inSovet.RuНачну с небольшого исторического экскурса. 1857 год. С-Петербург. Доктор Максимович - отец русской доказательной медицины проводит первое в истории двойное слепое плацебо контролируемое исследование, которое публикуется в Ученых Записках Имрепаторской Академии Медицинских Наук и представлено на международном конгресе врачей и хирургов в Зальцбурге. Суть исследования - выявить наконец, какой же из методов лечения малокровия является наиболее эффективным. На тот момент у медицинском мире существовало несколько подходов к лечению анемии (будем называть вещи своими именами). Имперически было замечено, что использавание сульфата железа приводило к исчезновению симптомов анемии у большого количества пациентов. Тем не менее доктор Шварц описал опыт своего применения сульфата железа у пациентов с паразитарными заболеваниями и анемией а также у представителей общества вегетарианцев и доказал, что сульфат железа не улучшает симптомы а наоборот приводит к ухудшению и вызывает "катар желудка". Напротив паштет из свинной печени приводил к значительному улучшению у большинства его больных. Для развешения этой клинической проблемы и было построено это первое и самое большое в истории клиническое исследование. В качестве пациентов выступали крепостные крестьяне Оренбургской губернии. Для включения в исследование достаточно было показать, что количество гемоглобина в крови испытуемого было меньше 10 мг/дл (конвертировано со старорусских единиц автором). Пациентов лечили сульфатом железа (5000), свинной печенью (5000), свежими листьями салата (5000). Было отмечено, что гемоглобин и клинические симптомы улучшились в группе сульфата железа у 80% пациентов, в группе печени у 10, а в группе салата только у 5%. Был сделан вывод, что малокровие следует лечить сульфатом железа. Все другие методики были объявлены шарлатанством и запрещены к применению на территории Российской Империи вплоть до 1960 года, когда наконец в подпольной лаборатории не были открыты различные виды анемии и доказано почему некоторые пациенты не отвечали на лечение сульфатом железа (тем не менее некоторые врачи в тайне советовали своим пациентам есть больше печени и свежих листьев салата).2003 год - США. Публикуются JNC-7. Клиничекские рекомендации по лечению артериальной гипертензии, где в качестве первого препарата для лечения АГ (без сопутствующей патологии) предлагается тиазидный диуретик (по результатам исследования ALLHAT - одного из самых больших в истории).Как вы уже поняли, первая история - абсолютный вымысел. Вторая история - правда. Так, к чему же приводит "доказательный подход". Дает ли он защиту от дурака или препутствует опытному врачу применять результаты своих наблюдений на практике?
Ну Вы же понимаете, что чтобы ориентироваться на свои наблюдения, нужно иметь ОЧЕНЬ большую практику... А потом и анализировать наблюдения... В общем опять же исследование. Вот, например, 70% острых средних отитов проходит без лечения, а можно подумать, что от килограмма аскорбиновой кислоты, если ее всем назначать."Защита от дурака" - есть в этом что-то... Дело в том, что "среднестатичтический человек" не может анализировать все проходящие исследования, если он не лечит "только верхнюю долю правого легкого", а хорошо, если вообще что-то читает. Не говоря уже, что проведение исследования не под силу одному человеку. Я считаю, что рекомендации профильных ассоциаций как раз и являются той самой работой по анализу результатов исследований. Хм, можно подумать, что опытный врач - это кто усвоил множество рекомендаций. Ведь там есть много мелких частностей... Ну опять же, как узнать, что лучше больному с постоянной мерцалкой - дигоксин, атенолол или верапамил? Так всю жизнь будешь лечить и не узнаешь. Или я неправильно Вас понял?
Браво, Олеся. Врач-это клиническое мышление, а не тыканье пальцем в результаты анализов (даже высокотехнологичных)Никто не отрицает необходимость максимально достоверно обосновывать свои экспериментальные и клинические выводы. Однако в т.н. доказательной медицине это возводится в культ. А что это такое доказательная медицина. Ни что иное, как просто модное название давно известных методических, статистических и математических приемов. Многие врачи применяли их и не знали, что занимаются доказательной медициной. Сошлюсь на книгу доктора Стентона Гланца "Медико-биологическая статистика" изд-во Практика, М., 1999. Просто и убедительно приводятся методы оценки клинических наблюдений, исследований, глава 12 - как построить исследование, что такое рандомизация, рандомизация или слепой метод и.т.д. ни одного упоминания о доказательной медицине или книга В.Боровикова Statistica для профессионалов (искусство анализа данных на компьютере)-отдельная глава как правильно использовать в анализе медицинских данных те или иные статистические критерии.Так что нет медицины доказательной или недоказательной -есть исследования отвечающие определенным критериям достоверности.Теперь о клиническом мышлении. Напомню коллегам, что в 14-15 веке существовали врачи и цирюльники. Врачи глубокомысленно смотрели на больного цитировали Гиппократа (безусловного авторитета того времени, за отрицание его догм можно было и на костер прогуляться), а цирюльник отворял кровь, работал руками и.т.д. Вопрос кто из них действительно помогал больному -тот кто назначал кровь жабы и рассуждал о флегме или кто отворил кровь при аппоплексии и спас больного. Что бы понять врач ли ты, достаточно оказаться ночью на дороге, без УЗИ и томографа и попробовать одному помочь жертве автомобильной аварии. А тыкать пальцем в монитор можно и фельдшера научить.Вся история медицины это история наблюдений и клиническго опыта. Стандарты и консенсусные выводы безусловно нужны, особенно молодым врачам, но давайте не превращатся в самодовольных догматиков и признаем, что завтра эти методы уступят место еще более новым пока не отработанным способам лечения.
Я не против доказательной медицины как таковой. Я против того, чтобы атрофировалось клиническое мышление. Уже много сказано об этом. Представьте себе врача, к которому приходит пациент с мерцалкой и перед ним стоит вопрос что назначить для контроля частоты. если он не находит прямых указаний в гайдлайнсах, то выбор препарата происходит случайно или на основе интуиции. Эта интуиция врача есть ни что иное как неосознанное сопоставление с ранее виденным или леченным пациентом. Все-таки что такое современная медицина - наука, или искусство? Западная медицина учит нас, что - это наука и давайте пожертвуем теми 15-25%, которые не получили положительного результата от лечения в таком-то исследовании. Почему это произошло - да, потому, что мы еще очень мало наем об организме человека и о его заболеваниях. Я считаю, что медицина будущего (и только тогда она станет наукой в моем понимании) будет patient-based medicine, когда для каждого пациента будет подбираться индивидуальная терапия. Я думаю, что лет через 50 мы к этому подойдем, ведь геном уже расшифрован
Присоединяюсь. Против доказательной медицины как таковой ничего не имею. Лучшего способа двигать медицину вперед пока не придумали. Другое дело, что некоторые приверженцы доказательной медицины заменяют морем ссылок и статей собственное мнение... Невольно начинаешь задумываться - а есть ли оно? Нет ничего хуже врача, который умеет только теоретизировать и отучается думать у постели больного.
Я узнал от моей френдочки с ЖЖ следующую информацию:На прилегающей к МГУ территории раздают не только тюбики шампуня и жевательную резинку.Да и в самом Университете предлагают не только книги и билеты на концерты.Если вас приглашают на встречу со "студентами-христианами", чтобы пообщаться и почитать Библию, - лучше сначала узнать, кто зовёт и зачем зовёт.О том, куда ведут "студенты-христиане", здесь:1) http://www.taday.ru/text/71466.html2) http://www.taday.ru/text/71577.htmlИбо предупреждённый - вооружён.Лично я этих гавриков не считаю христианами.Это - именно СЕКТАНТЫ - и сектанты - ОПАСНЫЕ.Один только специальный перевод Писания чего стоит.А ведь кто-то их протестантами назовёт...Не имеют эти люди ни малейшего к протестантам отношения...По-моему, этой секте в России делать нечего...Только, боюсь, власти не сразу это поймут...
За все время христианства как в ортодоксальной церкви так и и в римско-католической было много отклонений и ереси, поэтому созыв соборов и был необходим, но проблема не исчерпала своей значимости и в протестанстве множэство отклонений не спорю. Но говорить о протестантах как о сектантах вообщем считаю не приличным т.к., если церковь к которой вы принадлежите настолько совершенна, то на мой взгляд это только ваше мнение, множество изъянов существует в любой, но каждый собор объединял веру в единное учение, ДОГМа в ней принимали участие христиане всех конфессий так почему жэ вы столь категорично относитесь к принятому соборами решению, ведь осуждач нас вы осуждаете и себя. Обговаривая все положения христианства главы и представители конфессий пришли к единному мнению, а если и "сектанты" были согласны с положениями догматов, то по вашему утвеждению кем являетесь вы? Позвольте Богу решать данные вопросы, Гамалиил был мудрым вэтом вопросе "если это дело Божие, то не становитесь ли вы врагами Богу". так что считаю уместным здесь сначала определить соответствует ли нормам и догмам та или иная церковь или организация прентендовать на статус церкви, если же существуют отклонения причем конкретные вроде мунитов или марммонов и т.д всяческой ереси, то считаю учестным в данном вопросе относить их к сектам.
Да простят меня участники дискуссии - ощущение дежа вю Вами не владеет ?Ну ладно биохимик Зайцев - Владимир Яковлевич свято убежден , что если типографским шрифтом на уничтоженных и переработанных березках собщить человечеству , что пролечили 10000 человек с 100 болезнями в комплексной терапии веществом Х , то это и есть торжество лечения веществом Х .Но Вы , ребята , клиницисты ...Вы же прекрасно знаете , что такое клиника и что такое человек , и что такое случай ..И , кстати , Вы прекрасно знаете , что такое имитация научной деятельности .Альтернативой " медицине , построенной на доказательствах " может быть только " медицина , от фонаря взятая , лягушками доказанная , шефом воспетая , фирмой заказанная " или ее крайний вариант " съешь лягушку из пруда - чай , не химия какая , чай , природная среда "Медицина , построеная на доказательствах базируется на проведении исследований , по своему плану построенных так , чтобы избежать систематических ошибок - типичный пример неадекватного построения исследования - столь любимый В.Я. Зайцевым текст о беременных вс туберкулезом , которых спасали от всего на свете либо озоном , либо актовегином - при этом даже медиана возраста не указывается . не говоря о способе разделения , о терапии основного заболевания , об исходах беременности , равно как и остается загадкой - откуда , кроме листка - вкладыша к актовегину вообще известно , что последним можно спасти от выкидыша \ преждевременных родов \ туберкулеза .После того , как разумно проведенное исследование проведено , его можно обсуждать и сравнивать с другими - ведь каждое исследование говорит ТОЛЬКО о результатах применительно к данной группе и данному протоколу .Нудно , конечно , но WHI приемлема только для женщин за 60 , из которых каждая третья с ожирением , и только об итогах CCE & MPA /Для того , чтобы искать , чем отличаются те 15 % которым что-то не помогло , надо вначале узнать , что они есть , эти 15 % , и потом искать их отличия , при условии , что тщательно были спланированы группы с самого начала .Для того , чтобы обсуждать результаты научных исследований - и принимать консенсусные решения ассоциаций врачей ( наверно , тоже люди с опытом сидят ) надо прежде всего иметь научные исследования , а не псевдонауку .Генетика нам поможет через 50 лет , конечно , но подавляющее большинство болезней не моногенно - к ним ведут комбинации нормальных полиморфных генов.Да и если говорить о заболеваниях с установленной генетической природой... Возьмет простой пример - с-м Тернера . Уж что известнее . А теперь скажите , Вы знаете , что эффективнее\ безопаснее \ экономически целесообразнее - осуществлять у этих пациенток истинную ЗГТ ( HRT ) или же обойтись COC ( КОК ) или же чередовть по возрасту , имея в виду а\ влияние на кость б\ печень в\ атеросклероз и ИБС г\ подготовку матки к вынашиванию оплождотворенной донорской яйцеклетки - сегодня задача стоит так д\ общую продолжительность жизни е\ гормон- зависимые _ опухоли ?Что , кроме рандомизированных многоцентровых проспективных исслдований ответит на этот вопрос , какая лягушка ?Даже если стволовая клетка завтра превратит их стреки в яичник , как быть с мутацией , приведшей к низкорослости ?И , прошу прощения , мне не совсем понятно противопоставление великого клинициста с интуицией начетчтику с данными консенсусов .На всех языках, во всех руководствах мира внятно написано - доктор , голубчик , поступай , как считаешь нужным с данным больным . Вряд ли консенсус по целевым уровням гликемии при СД уместен у постели больного с Альцгеймером и СД .НО и учить , наверно , доктора проще , сказав не "наша кафедра считате , что ...вобензим с престариумом - оптимальное лечение с-ма Клайнфельтера , особенно в комплексе с антиоксидантами и..." , а все-таки внятно рассказав , на основании каких исслдований и с каким уровнем доказательности принимается то или иное решение .Интересно - а кому и когда неотвратимо помешали лечить те или иные консе
Еще раз оговорюсь, что я не против доказательст в медицине. Я против культа ЕВМ. Давайте посмотрим на то, как зарождалась ЕВМ и где она получила наибольшее развитие. Прежде всего это Великобритания и ее NHS (национальная система здравоохранения) и скандинавкие страны. Выш покорный слуга имел удовльствие работать в течение года в Швеции в SBU (комитет по оценке медицинских технологий). Основная задача органов зравоохранения в этих странах - наиболее эфективное расходование общественных денег. Если встанет вопрос о том, сделать одну операцию одному человеку и спасти его жизнь, или обеспечить 10000 человек бесплатным аспирином, они предпочтут второй вариант. Как лечат женщин с ранним невынашиванием в Великобритании - никак Аргументируя (и совершенно доказательно) тем, что не одно из исследований не показало эффективность прогестерона. Правда там мелким шрифтом написано, что вероятно результаты не могут считаться достоверными ввиду позднего включения в исследование (когда аборт уже необратим). Лет пять назад я бы глотку перегрыз тому, кто предложил бы мне применять прогестерон для раннего невынашивания. Моя жена (гинеколог) иногда берется помочь женщинам с невынашиванием (делает это очень избирательно). Я все время посмеивался над ней, приводя результаты этих исследований и систематических обзоров, пока она мне не показала несколько реальных клинических случаев, когда женщины нормально вынашивали после 6-7 выкидышей. Что это, счастливый случай или "патогенетическая медицина"? Вся разница была в том, что прогестерон назначался не как монотерапия и опережением, до наступления симптомов основываясь на показателях прогестерона, DHEA, и т.д. Проводится анализ на все возможные причины невынашивания.Теперь перейдем к клинической медицине. С некоторых пор во время клинических обходов со студентами я больше не рискую попасть в просак (вы ведь знаете, как они хорошо знают патофизиологию, все страшно подкованы и норовят задавать каверзные вопросы). На вопрос о том, почему интегриллин не улучшает прогноз при остром коронарном симдроме низкого риска я отвечаю не моргнув глазом: "Studies have shown that..." Все вопросы сразу отпадают. Если все-таки находится "умник", который спросит так, ведь патогенез не отличается ничем, так почему же так отличаются результаты лечения, я как старый врач (вспомните Юрия и Гиппократа) говорю: " Не нашего с вами это ума дело, мы так мало еще знаем об организме человека и болезнях в нем, просто запомни и делай как я." Studies have shown - универсальный ответ на все вопросы современной клинической медицины. Весь вопрос в том, какие исследования вы читаете, и кому вы верите. Знаете ли вы, что в Швеции хотят исключить УЗИ из обследования беременных. Почему? Да потому, что studies have shown что это исследование не влияет на исходы беременностей. Другими словами - не взирая на любые нарушения женщины все равно рожают. Почему всем подряд в США после 50 лет делают колоноскопию? Да потому же (ну и потому, что нужно кормить огромную армия врачей-гастроэнтерологов, которые все хотят зарабатывать по 500К). С ГЗТ - вообще конфуз вышел.Мой вывод - исследования нужны, но не большие в которых все пациенты валятся в одну кучу (что очень легко и дешево). Зачем мне знать каковы результаты лечения у 50000 больных диабетом в Великобритании? Мне нужно знать как лечить этого конкретного мистера Х, у которого диабет второго типа, но ожирения нет и диабет у него начался в 38 лет. Какой из более 200 описанных потрецепторных дефектов имеет место у данного пациента (я не знаю, а хотелось бы). Вы знаковы с программой развития клинических исследований американского правительства? В кратце расскажу, что они хотят привлеч как можно больше врачей и пациентов. Каждый пациент должен быть участником клинического исследования (без дурацкого плацебо конечно - мы уже не в каменном веке). Исследования должны носить высокоспецифических характер. Пациенты должны подбираться по возрасту, полу, сопутствующей патологии, антропологическим и биохимическим данным, в идеале на основании генети
Отвечу на один фрагемент вначале - результаты UKPDS нам понадобились для того , чтобы мы больше не считали , что диабет второго типа можно и не лечить столь старательно , как надо ( DCCT ) лечить первый , а DCCT в целом понадобилось для того , чтобы вообще понять ,что диабет надо компенсировать , и что так , как считал , например , Кассирский " Уже стало трюизмом , что больные с диабетом могут прекрасно жить на повышенных цифрах сахара , не добиваясь компенсации" .Вы не представляете себе , чем была диабетология в 70-е - 80-е годы - бродящие по отделению слепые больные , сахара от четверга , по которым мы меняем назначения на субботу , скрываемая от врачей реальная пища в обмен на скрываемые от больных результаты исследования гликемии ...По второму типу ( анахронизм - по диабету взрослых )доминировала идея - чтоб не слишком жаловался и в кому не впадал .UKPDS и не собиралась Вам отвечать на вопрос о том , как лечить диабетика с номральной массой тела , заболевшего в 39 лет, - это исследование вообще отвечало на вопрос о том , надо или не надо стремиться к компенсации дибета 2 типа - и каковы целевые уровни гликемии и гликогемоглобина .А Ваш конкретно больной нуждается в компенсации диабета - если Вы этого добьетесь секретагогами и СА - честь Вам и хвала , если поинтересуетесь , не LADA ли перед Вами - чудесно , не получите компенсации - будете переводить ( обучив , если обучаем ) на комбинированную терапию и т.д.Lantus \ Humalog vs Humulin N\ Humulin R - действительно , на усмотрение врача , комбы - в зависимости от реальной способности пациента следовать целевым уровня ..А прогестерон - Вам запрещено вообще его вводить ? Или это на Ваше усмотрение - недоказано - не значит нельзя использовать.А про патофизиологию я вообще не поняла - мне почему -то ничто не мешает говорить о том , где и на основавнии каких механизмов мы действуем так . где - от фонаря ( по традиции ) , где - на основнаии таких -то и таких -то исследований, где - консенсусное мнение экспертов .Но я хотя бы сама знаю , где и что мне ( нам ) надо доказать , уточнить , провер
Как быть , когда рандомизированные противоречат друг другу - в научном плане искать причины противоречия ( скорее всего ,кретерии включения \ исключения , т.е когорты отобранных больных, дозы препарата , схемы и сроки введения препарата , реже - этнические проблемы ) .На что клиницисту опираться ? На консенсусное мнение экспертов ( как раз обсуждающих эти самые расхождения ) , на рекомендации ассоциаций \ съездов \ конгрессов , на установившуюся практику в его госпитале , на опыт учреждения , на руководства - но знать , на что и почему он опирается , именно опирается , а не упирается рогом в забор из предрассудков и коммерческих фирменных проспектов , и не шатается в мире фантазий .Еще раз - медицина , построенная на дроказательствах не против клинициста - она не требует запрета тех или иных методов лечения \ обследования , она говорит об отсуствии \ слабости \потенциальных ошибках в доказательной базе тех или иных методов лечения .Ее задача - уменьшить число ошибочных \ недобросовестных публикаций \ исследований , в частности , столь любимых в нашей стране - в комплексной терапии ..."Вы можете использовать тот или иной метод лечения , еще \ уже не принятый в практике , но Вы не должны халтурно выполнять научные исследования .Именно против халтуры в науке и стяжательства в практике и направлены усилия медицины , построенной на доказательствах - т.е .minimum minimorum - хоть чтоб дизайн исследовнаия и способ статистической обработки соотвествовал задачам исследования , и хоть минимальные этические нормы соблюдались - не проводить там на детях и беременных исследований , безопасность которых не доказана на взрослых . не проводить исслдеовнаий на безответном контингента - заключенные . военные etc ,да мало ли что еще - одним словом - тщательнее работать .А скандинавы - прекрасный пример . Хорошо бы нам иметь такие же показатели в профилактике слепоты \ ампутаций конечностей у больных диабетом , как имеют скучные скандинавы. Им как -то удалось Сент- Винсентскую декларацию выполнить .И эти самые скучные скандинавы при поддержке мерзопакостных фирм организуют такую великолепную вещь , как Стено , и учат тому , что так сухо выражается в консенсусах - обучение больных . Учат неформально - ты практически находишься в шкуре больного диабетом 1 типа - и ты начинаешь понимать , как важно и как трудно и как нужно уметь говорить с больным .Я вообще не понимаю противопоставления патофизиологии - доказательной медицине , клинического опыта , знаний , интуиции \ рекомендациям .Я понимаю , что это некоректный вопрос , но когда и кому так уж сильно мешали какие -либо рандомизированные проспективные ?WHI - так нормальные люди собрались , обсудили . внесли коррективы , наметили идеи дальнейших работ - кликни в Pubmed _ и все откроется ..Что вам и в каком исследовании жить мешает . Алекс ? Про прогестерон - понятно , благо , появилась куча работ , по новым механизмам образования прогестерон - индуцированных белков , необходимых для имплантации .Но в России никогда не было проблемы с введнием прогестерона и дексаметазона - только ленивый и только в деревне не вводил - а ведь проблемы ох как есть ..Т.е . итого - не из космоса же Ваша жена узнала о прогестероне - и дядя Yen что -то писал , да и в нашей стране немало писано . А что недоказано - то недоказано . Это основание , чтобы либо доказать , либо отвергнуть .Кстати , по невынашиванию была прекрасная дискуссия , индуцированная Участковым - с той поры по дюфастону появились небольшие рандомизированные .Медицина не сводится к доказательной медицине , но нормально работающай врач и нормально работающая система медицинской помощи не может базароваться на халтурных работах с р< 0 ,05 и критерием T Student как высшим пилотажем в науке.А уж по нашему -то доктору , Владимир Яковлевич. ну кому доказательная медицина мешала ? Такое назначат , что не то . что доказательная - бездоказанная и то не слыхивала , и ничего .И последнее - кто заказчик - вот для этого -то и договорились
По поводу DCCT могу поспорить, но не буду. Не все в этом мире измеряется цифрами. Кстати на вскидку исследование грешит тем, что был недооценен такой показатель как качество жизни. По поводу UKPDS могу сказать только то, что когда результаты исследования не противоречат здравому смыслу и нашим уже сложившимся и подтвержденным представлениям о заболевании им следует верить. Как только исследование начинает противоречить здравому смыслу даже при всей его статистической значимости я как врач им руководствоваться не буду.Когда я работал в SBU, то входил в группу по разработке систематического обзора по болям в спине. Если не знакомы с работой этой шведской организации, то опишу в двух словах. Привительство и комитет по здравоохранению ставит перед SBU задачу:"проанализировать все существующие методы лечения болей в спише (Low back pain) выявить наиболее действенный и отсеять неэффективные". В рабочую группу приглашаются самые разные специалисты, которые проводят поиск литературы (обычно на это уходит примерно 5-6 мес) при этом учитываются не только опубликованные работы и работы давшие положительный результат, ведь не секрет, что положительные результаты публикуются легче и быстрее). После этого они обрабатывают полученные результаты, отсеивают работы, не имеющие доказательной силы, оставшиеся соритируют по степени силы доказательств. окончательный документ примерно 20-30 страниц рассылается экспертам (врачам) на прочтение. После этого в него вносятся дополнения и исправления. Результирующий документ является руководством к действию для шведской медицины. За что платить, а за что нет. Не трудно замерить, что проблема носит весьма трудно определяемый характер (причин болей в спине может быть 100). Естественно, оказалось, что препаратом выбора является парацетамол (ввиду его безопасности), все другие методы были признаны бесполезными. Противоречит ли это здравому смыслу - нет. Ведь все и так знают, что парацетамол помогает при болях в спине. Каково клиническое значение подобных рекомендаций - ноль. На практике мною замечено (поверите ли, но боли в спише это одна из самых частых жалоб в Америке), что применение комплексной терапии (на именно комплексной, как бы жутко это не звучало) помогает добиться значительных результатов, часто методом проб и ошибок. Мне например нравится комбинация Vioxx/Neurontin/Ultram. Что именно помогает? Потому ли это, что все три препарата действуют на разные механизмы подавления боли или это просто сильная плацебо-терапия? Должен ли я ждать того, когда эта комбинация будет проведена в клинических испытаниях и давать пациентам Тайленол, или все-таки есть место для самодеятельности?Не думайте, что я противник доказательной медицины как таковой и хорошо понимаю, что альтернативы ей сейчас нет к сожалению. Не пришло еще то время, когда лекарства будут создаваться персонально для каждого конкретного пациента. Помните старый слоган:"Лечить больного, а не заболевание". Здесь статистика к сожалению бессильна.Когда к вам поступает в ER пациент с травмой головы вы в большинстве случаев сделаете ему сканирование не смотря на то, что многочисленные исследования показали, что только основываясь на истории и клиническом осмотре и небольшим наблюдением можно исключить большинство проблем без компьютера. Тем не менее сканирование делается всем без исключения. Поэтому я видел такие случаи, после которых волосы начинают на голове шевелиться.Приходит ко мне человек 38 лет, без всякой медицинской истории с жалобами на головную боль 5/10, возникшую три дня назад. Клинически ничего нет - абсолютно. Единственное непонятно, почему молодой мужик к врачу поперся. Может от работы косит, может в семье проблемы. Делаю ему СТ так на всякий случай, благо компьютер прямо в ER, а там глиобластома на пол головы с масс эффектом. А вы говорите эвиденс бэйсед. Отпустил бы его во свояси, а у него на паркинге судороги начались бы. По правилам доказательной медицины - отпускать его домой за милую душу глотать тайленол. Если за две недели не пройдет, тогда может сделаем сканирование. И, сколь
я в шоке насчет ненужности УЗИ (Если это ПРАВДА, а не байка охотника, если ДЕЙСТВИТЕЛЬНО исход беременности никак не зависит (и studies have shown это убедительно) от результатов узи - следовательно, либо в Швеции нет грубых пороков развития вообще, т.е. уровень мутаций ниже чем в общечеловеческой популяции (сомневаюсь), либо там настолько сердобольные родители - рожают анэнцефалов и пр... это еще можно принять, но в таком случае там уровень перинатальной смертности должен быть выше за счет грубых пороков (а это не так, значит исключено), либо там не умеют делать УЗИ (сомневаюсь), либо все-таки что-то напутано и исход зависит, женщины рожают не при любом заключении УЗИ.В НЦ АГиП ежедневно проходит около десятка, если не больше, (но есть четкая статистика, я могу узнать) грубых пороков. Анэнцефалия, голопрозэнцефалия, микроцефалия, несовместимые с жизнью пороки сердца, внутренних органов, остутствие конечностей - я это вижу каждый день, часто простаивая в очереди в кабинете Демидова.. Я понимаю, что к нам стекаются самые тяжелые случаи, но и в Швеции, вероятно есть такие учреждения...а сами-то женщины рассеяны по стране.Снижение перинатальной смертности и числа детей с пороками четко связано с развитием пренатальной диагностики, в которой конечно на первом месте узи, не афп же..Или в Швеции скрининг проводят с помощью аминиоцентеза? так конечно точнееА оперируемые пороки - того же сердца, гастрошизис - да если мы их видим заранее на узи и находим до родов хирурга, который оперирует ребенка сразу и спасает его - как бы это было возможно без узи - как можно не подсчитать смертность без и с - ?В общем, мне кажется, Вы немножко утрировали...вот оно - недоказательное сообщение ЕВМ бы Вас не пропустила, и мы бы сэкономили время написания и прочтения моего ответа - вот этим она и полезна ))А если еще бы пациентки прочли что в швеции узи при беременности решили отменить за неполезностью - представляете? а если бы кто-то из докторов кому-то рассказал и до пациенток бы дошло... То же происходит со статьями, не отвечающими критерям ЕВМ, со всякими байками, которые читаются врачами и оседают у них в мозгах при недостаточно сформированном личном фильтре... Понимаете? это уже прямой вред.
Приверженцам EBM в России: Господа вы абсолютно правы Но свою правоту нужно уметь доказыть аргументировано не ссылаясь на авторитеты и весь мир.
Вот, порылся в своем старом ноутбуке. Публикую summary, на основании которого встал вопрос об исключении УЗИ из обязательного минимума при беременности. Можете мне поверить, он происходит можно сказать из самого главного "святилища" доказательной медициныRoutine ultrasound examination duringpregnancySBU Summary and ConclusionsIntroductionUltrasound examination during pregnancy was introduced nearly 25 yearsago. At the outset, this technology was used mainly in cases of suspectedmorbidity or fetal malformation. As ultrasound technology has advanced,the indications for this type of examination have also expanded, and allpregnant women are now offered an ultrasound examination at least once duringtheir pregnancy. In Sweden, an average of slightly more than two ultrasoundexaminations are performed per pregnant woman, including examinations performedon medical indications. More than 95% of women who deliver have undergoneroutine ultrasound examination.The intent of routine ultrasound examination during pregnancy is to determinethe gestational age, whether there is more than one fetus, and the positionof the placenta. Depending on when the examination is performed, it canalso provide information concerning the gender of the fetus. Ultrasoundalso provides an opportunity to check the anatomy of the fetus.Whether or not a more thorough examination of the anatomy of the fetusis conducted, routine ultrasound examination does detect some cases of fetalmalformation. The parents are then faced with the ethical dilemma of whetherto terminate the pregnancy or continue it with the knowledge that the childmay be born with a severe disability. The ethical dilemma is amplified dueto the fact that ultrasound examination does not always provide 100% certaintyconcerning the situation. However, some studies have shown that the vastmajority of expectant parents in Sweden want to have information concerningpossible defects in the fetus. Routine ultrasound examination during pregnancyis standard procedure in 22 of 25 western countries. In the United States,Canada, Australia, and in all European countries except Sweden and Denmark,examination of fetal anatomy is an obligatory aspect of routine ultrasoundexamination during pregnancy. Nevertheless, in Sweden, the anatomy of thefetus is examined in 80% of all ultrasound examinations given to pregnantwomen.The Swedish government has charged SBU with reviewing the scientificevidence concerning the medical benefits and the potential risks of routineultrasound examination for the mother and the child, as well as its social,economic, and ethical consequences.
DССТ и качество жизни - cовсем другая история -качество жизни - не биологический показатель , качество жизни м.б. пркрасным у бомжа под кайфом - а больного диабетом мы заставляем измерять сахар , рассчитывать дозу инсулина и пр.Тот факт , что мы даем ему лишние годы жизни ( десятилетия )свободной от слепоты и ХПН , разумеется . не улучшает его качество жизни сейчас- это вообще отдельная история .Противопоставление клиническoго опыта и интуиции доказательной медицине , простите , кажется мне особенно забавным с беседе со мной - по ряду причин моей врачебной практики и моей врачебной репутации .Еще раз - Мария , кстати , очень внятно это пишет - да и Вы понимаете это - одно дело - построение научной работы ( EBM ) , в том числе с введением \ назначением того или иного лечения пациентам( GCP), другое дело - общие рекомендации , построенные на результатах целого ряда работ и их обобщении , третье - интуиция врача и anecdotal case - то , из-за чего мы и обожаем свою в общем -то неблагодарную работу - тяжело бороться с биологической неизбежностью .А вот на сase reports cтроится здание новых исследовний ...PS Прочитала "шведские ужастики " - и ничего криминального не вижу . Предлагается подумать и взвесить еще раз все аспекты , есть ссылка на вполне почтенные страны , где это исследование обязательно проводится , раздумья над этической стороной отнюдь не 100% чувствительности и специфичности- ведь текста запретить \ не пущать \ не давать нет , равно как и нет запрета на работу по усовершенствованию показаний \ отбору пациенток \ усовершенствованию методов .И против комплексной терапии вряд ли может возражать разумный человек - если только это не знаменитый комплекс " хвалилась калина , я с медом хороша "- вот против этого " комплекса"приходится возражать.Нельзя возражать против рпава правительства любой страны решать , как лучше тратить деньга на здоровье населения - что оплачивать по страховке , а за что пациент должен сам платить , что включать в скрининг , что - нет . Дело ученых и ассоциаций врачей ДОКАЗАТЬ обязательность того или иного исследования .Иначе - как в России - все будут по сто раз ходить на УЗИ щитовидной железы с последующими рыданиями ( вот оно , качество жизни ) по поводу несуществующих болячек .
Я полностью согласна с пользой УЗИ в антенательной диагностике. Во-первых это не противоречит здравому смыслу, во-вторых, накоплен уже довольно большой положительный опыт использования этого метода. Я привел результаты этого систематического обзора (кстати выполненного в 98 году) как иллюстрацию того, что к результатам любого такого обзора нужно подходить критически с позиций, опять повторюсь, здравого смысла. То, что исследование не может быть обязательным - думаю тоже понятно. Если женщина по каким-то соображениям не хочет его делать это не значит, что акушер должен начать ее запугивать и пригрозить тем, что она будет рожать вместе с бомжами. Этим к великому сожалению очень грешат наши врачи, воспринимая любые рекомендации как приказ сверху. Не знаю, что будет для женщины большим травмирующим фактором - рождение нежизнеспособного ребенка или внутриутробное убийство еще нерожденного ребенка при ложноположителном результате УЗИ (вопрос философский и должен решалься индивидуально). К сожалению такие случаи у нас в России - сплошь и рядом. Недавно одна из подруг моей жены (тоже кстати врач) позвонила ей вся в слезах и сказала, что ей на УЗИ поставили синдром Дауна и предложили немедленный аборт в одной из уважаемых больниц Петербурга. После проведения повторного узи у другого врача подозрение не подствердилось. Даже амницентез не стали делать. Родила нормального мальчика. Думаю, что один такой специалист с аппаратом может нагородить такой огород... А, сколько женщин после кесарева идет на второе кесарево только потому, что врач не хочет связываться?
а сколько я знаю фактов по необоснованным абортам - у меня же виртуальная статистика колоссальная... да. увы и ах.но и без узи нагородят еще больше. будут руками определять пороки, ощупыванием. и пугать как раз тем что нет узи и нельзя посмотреть проверить,а значит стоит ли рисковать.говорю уверенно, потому что есть случаи когда гнали на кесарево потому что тазовое или поперечное. а узи не нужно, мы и без узи все понимаем. а оказывалось конечно все не так. и это в московских нормальных роддомах. и шейка мол состоятельна, а ваше узи всегда ошибается - оценить можно только руками, поэтому идите домой. а на узи шейка 1 см и потеря беременности в анамнезе из-за ицн - под мою личную ответственность швы накладывали, узи так и не сделали ни разу за 3 нед госпитализации, демидова обложили чуть не матом. "отечественная школа",...руками все...так что количество некомпетентных назначений, т.е. неправильных выводов из имеющейся информации от запрещения методики не уменьшится - не спастись этим (И боссы грешат иногда, ошибаются, в категоричности и упрямстве бывают уличены... - никогда нельзя верить "плохому" узи сразу, надо бежать перепроверять.)А вот количество информации уменьшится, и те кто мог на ее основании делать правильные выводы, останутся "без рук".))) вспомнила тезис Склифа"Если нет ума и рук - Вам поможет ультразвук".как же можно исключать столь полезное для врачей исследование
Сейчас, по крайней мере там, где мне приходится общаться с приверженцами доказательной медицины, дело совсем не в ее принципах и назначении как таковом. НА практике получается, что доказательная медицина противопоставляется врачебному мышлению у постели больного. В сети можно часто столкнуться с тем, что при попытке высказать мнение, основанное на опыте (мнение - оно всегда субъективно. А кто сказал, что исследования не субъективны??) сталкиваешься с морем ссылок по теме от врача, не имеющего к вопросу никакого практического касательства. Дело не в том, хороша доказательная медицина или плоха. Она имеет свое место. Но когда гематолог начинает рекомендовать антидепрессант на основании ссылок, простите, я - пас Доказательная медицина нужна как приложение к практике. То есть мне хорошо бы знать доказательную базу по психотропным препаратам. Но это уже отдельная тема. А профанировать специализацию, забрасывая ссылками - это несколько другое. И кичиться знанием доказательной базы - не честь для врача. Этого недостаточно, чтобы больной был вылечен. Если ты грамотный (то есть умеющий читать) врач - молодец. Только больного твоя начитанность и умение пользоваться поисковыми системами не греет, оно ему даже не светит. Поэтому хочу вернуть спор на практическую плоскость. У постели больного важно, что ты можешь сделать здесь и сейчас. А теоретические споры, в которых как раз и пригодится такая феноменальная осведомленность, больному неинтересны.
В условиях западной медицины часто приходится делать те или иные исследования с целью "доказательства" на тот случай, если больной вдруг надумает подать в суд. Внося записи в историю болезни, всегда стараешься держать в уме, что это всё может пойти на стол прокурора. Постоянно слышишь о том, что то на одного, то на другого подали в суд. Постепенно привыкаешь работать так, что бы в случае чего всегда можно было бы сослаться на тот или иной алгоритм и сто раз подумаешь перед тем, как поэкспериментировать или порекомендовать что-то из альтернативной медицины.
Мне думается, разделить медицинскую НАУКУ на западную и восточную не представляется возможным. Наука одна, у неё нет границ и национальности, она аполитична и беспристрастна. Нет таких патофизиологических механизмов, которые работали бы только в Польше или таких методов лечения, которые были бы эффективны только для жителей Техаса. Они могут быть там открыты или описаны, но как только были опубликованы и независимо подтверждены, они сразу становятся частью мировой науки. К примеру, в "лучшие" годы советской медицинской химии вклад российских ученых по химии пиримидинов (оцененный по количеству публикаций в реферируемых журналах) составлял 7.9%. СССР шел на пятом месте (и это очень хороший показатель). Это позволило создать школу, сильную школу, но при этом она была и есть часть мировой. И никому не пришло в голову называть её восточной. По моему мнению восточными могут быть только единоборства.Стремление научить врача правильно и быстро сориентироваться у постели больного и оказать максимально эффективную помощь каждому отдельно взятому больному, т.е. тот самый индивидуальный подход, также не является отличительной тенденцией российской школы. Просто сразу возникают вопросы: А как научить? Как обеспечить каждого больного квалифицированной помощью? Как представить резиденту или начинающему врачу ход мысли эксперта и его действия. Научить начинающих врачей ремеслу можно только путём предоставления четких схем и рекомендаций, которые составлены международными экспертами КОНСЕНСУАЛЬНО. Поверьте, индивидуальный подход присущ любому доктору со званием "expert in a field" на западе. И любой эксперт старается помочь начинающему врачу достичь такого же уровня, и здесь на помощь приходят рекомендации (основанные на ЕBM), следование которым помогают стать профессионалом и защищают больных от врачебного беспредела. Если же позволить молодому врачу набираться ума разума самостоятельно, то на карту ставится человеческая жизнь.Совсем недавно на РМС заглянул (и исчез) один профессор - яркий представитель "восточной школы". Он нам рассказал, что в их клинике была разработана уникальная схема лечения панкреонекрозa. Любому стороннику индивидуального подхода, нестандартности мышления, основанного на собственном клиническом опыте, его речь очень даже бы приглянулась. Работ профессора по данному методу через МedLine найти не удалось, но все же я нашел довольно подробный интернет-реферат. Представим на минуточку, что у работы не было проблем с дизайном и она поражает великолепным исполнением. При сравнении нового уникального метода со старым рутинным удалось снизить смертность аж на 7% (с 30% до 23%). Ну что же, достойный результат, только одно НО: В больнице города N., где работает профессор используются собственные подходы (индивидуально обоснованные для каждого больного) хирургического ведения больных с панкреонекрозoм, а про стандарты IAP (International Association of Pancreatology) там ничего не знают. A ведь следование этим стандартам в клиниках Европы и Америки позволило снизить смертность в среднем до 15% (а в некоторых клиниках аж до 5%). Сухая статистика немедленно убила всю уникальность и индивидуальность. Давайте честно признаемся - в какую больницу повезем родственника: в ту, где работает профессор, с индивидуальным подходом и смертностью в 23%, или в ту, где врачи знакомы с рекомендациями IAP, и смертность у них 5%?Создать правовую медицину можно только на основе EBM, благодаря которой возможна разработка международных стандартов. Стандарты постоянно обновляются и пересматриваются по мере появления новых данных (еvidence). Самосовершенствование, самокоррекция присущи научной медицине в той же мере как и любой другой науке
А вот что пишет по этому поводу (по поводу терминологии) Гордон Гайятт:"Весной 1990 г. я представил членам руководства медицинского факультета, многие из которых не разделяли наши взгляды, предложения по изменению программы обучения врачей новым принципам. Для обозначения нового подхода я предложил термин "научная медицина", покоробивший наших оппонентов неприкрытым намеком на то, что вся прочая медицина была "ненаучной". Я изменил название на "доказательную медицину", что не встретило возражений. В печати термин "доказательная медицина" впервые появился осенью 1990 г., когда вышел информационный бюллетень для поступающих в ординатуру по внутренним болезням в университете МакМастер. В этом документе говорилось: "При повседневном использовании методов диагностики лечения и прогнозирования ординаторы должны придерживаться просвещенного скептицизма. Такой подход, получивший название доказательной медицины, основан на концепции, которая изложена в руководстве "Клиническая эпидемиология". Он заключается в тщательном изучении актуальных научно обоснованных данных, оценке их достоверности и практической значимости. Врач должен уметь четко сформулировать клинический вопрос, осуществлять поиск ответа на него в медицинской литературе, проводить критическую оценку найденных фактов, определять возможность их использования при лечении конкретного больного и непосредственно применять найденные данные на практике."И далее:"Прошло не так много времени, и стало ясно, что принципы ДМ с одинаковым успехом могут применять в своей повседневной деятельности практически все медицинские работники (в том числе медицинские сестры, стоматологи, физиотерапевты, специалисты в области профессиональных заболеваний, мануальные терапевты, ортопеды и многие другие). Таким образом, наиболее правильно было бы говорить о "медицинской помощи, основанной на принципах доказательной медицины", поскольку этот термин включает в себя все аспекты ДМ, касающиеся практического использования научно обоснованных данных при лечении больного".А чтобы успокоить "противников ДМ" , хочу напомнить два фундаментальных принципа доказательной медицины, сформулированных международной рабочей группой по разработке и внедрению ДМ:1. Для принятия клинического решения недостаточно только доказательной информации.2. Достоверность данных, полученных в ходе различных исследований, различна.
Всегда, корга у нас идет клинический разбор, то вопросы задаются экспертам двух типов1. Что делать в реальной жизни2. Как отвечать на вопрос на бордахНа бордах для диагностики PE используется VQ, в реальной жизни - CT. На бордах для диагностики расслаивающей аневризмы используется TEE, в реальной жизни опять же CT. На бордах пациенту с головной болью CT не показано. В реальной жизни оно делается всем. На бордах пневмонию нужно лечить зитромаксом, в реальной жизни используется левофлоскацин. На бордах бронхит проходит сам, в реальной жизни назначаются антибиотики. На бордах перед тем, как сделать LP сканирование делать не нужно. В реальной жизни CT делается всегда перед LP (вероятность смерти пациента ведь очень низка, всего лишь 1/10000, но если тебе повезет - ты, что называется out навсегда). Таких примеров - тьма.
Ваши сомнения в отношении этичности рандомизации детей с сепсисом на две группы - одна получает лечение , признанное наилучшим в данный отрезок времени , вторая - это же наилучшее леченние + новое вещество ``не относится к собственно доказательной медицине - это проблема соответствия протокола исследования правилам GCP и международным конвенциям .Этичность протокола обсуждают этические комитеты страны . проводящей исследовнаие , и локальный этическуий комитет , состоящий в идеале далеко не только из врачей - туда входят священники , юристы и т.д. Исследователь должен представить веские доводы , доказывающие этичность именно представленого протокола .
А вот еще замечательный сюжет из книги "принципы клинической практики, основанной на доказанном":В больничном кафе старший ординатор, профессор-консультант, младший и старший врачи беседовали о доказательной медицине.— Доказательная медицина — это поистине революционный шаг вперед, — экзальтированно воскликнула ординатор и начала перечислять фундаментальные изменения, которые та привнесла в медицинскую практику.— Звучит убедительно, — отозвался профессор.— Постойте, — столь же горячо возразил младший врач и изложил иное мнение, заключающееся в том, что доказательная медицина всего лишь пополнила некоторыми методами традиционный арсенал врача.— Вы привели достаточно веские доводы, — заметил профессор.— Здесь что-то не так, — обратился старший врач к своему уважаемому коллеге, — высказанные мнения диаметрально противоположны. Одно из них должно быть ошибочным.Профессор внимательно посмотрел на озадаченного врача и с легкой улыбкой произнес:— Если задуматься, то и вы правы.Как подчеркивают сами авторы, объясняя этот придуманный (или уже непридуманный, а на ДК РМС? ) диалог: "мир в наши дни зачастую слишком сложен, чтобы согласиться с единственным суждением о том или ином явлении".
Проблема не в том нужна ли "доказательная медицина" как таковая. Проблема в том, какое место она должна занимать в современном мире. Медицина одна - подходы к познанию разные.1. То, что в понятии рядового врача называется "доказательной медициной" на самом деле является медициной "импирической" или если хотите МЕТАФИЗИЧЕСКОЙ. Именно метафизический подход в познании мира проповедуется ее приверженцами. Ма так много еще не знаем об организме человека и вероятно никогда не узнаем. "Мир не познаваем" - заявляют они. Это метко продемонстрировал доктор Гиляров на примере б-блокаторов при инфаркте миокарда. Препарат известен более 200 лет, просто кто-то догадался попробовать испольовать его при инфаркте и получил улучшение у части больных. После этого можно сколько угодно теоретизировать насчет механизмов действия, главного это не изменит - препарат работает.2. Медицина "бездоказательная" в понимании многих строится на знании патогенеза заболевания. Примеров тому множество Вспомните, какую революцию совершил Гливэк в лечении CML. Препарат, синтезированный под конкретное заболевание в лаборатории исходя из ТЕОРЕТИЧЕСКИХ предпосылок и знания механизма процесса таким же интузиастом как господин Зайцев, испытавая гонения и нападки со стороны фарм компаний. Результат - препарат, который помогает ВСЕМ и каждому с данным конкретным заболеванием (NNT =1). Абсолютно бессмысленно проверять эффективность такого препарата в клинических испытаниях, поэтому они и были остановлены ввиду очевидного преимущества. Второй пример - ингибиторы TNF - революция в ревматологии, препараты, которые уже являются средством первого выбора для RA. Тоже были синтезированы в лаборатории и помогают почти ВСЕМ.Так, что я предлагаю устранить термин "доказательная медицина" а ввести вместо него термин "метафизическая" или "импирическая" ну, на худой конец "статистическая" для того, чтобы не путать людей. Это и позволит развешить большинство споров. Если мы знаем почему даем препарат, как он действует, на что влияет - это доказательная медицина. Если нет - медицина становится "статистической". И обратите внимание, я не утверждаю, что она не нужна, это просто иной способ познания (Резерфорд против Максвела если хотите)
Ну что, можно сказать, что относительно терминологии стороны приходят к консенсусу. Однако с мнением Артемия насчет фармфирм я все же не согласен. Частная собственность есть частная собственность, но остается вопрос кто диктует "музыку". Т.е. насколько врач свободен в выборе того или иного средства терапии (даже подтвержденного исследованиями) или он превращается в статиста работающего под диктовку. Приведу пример. Один мой друг работал довольно долго в компании (название привожу т.к. он там уже не работает) Scoupe int. эта фирмочка занимается клиническими исследованиями по заказу крупных фармконтор в том числе и в России. Когда я задал ему вопрос о препарате с которым они работали (антибиотик из группы фторхинолонов) -это что, препарат лучший, чем то с чем его сравнивают? Он мне ответил- наша задача доказать, что он не хуже, а дальше фармбизнес позаботится о том чтобы он стал лучший. На рынке масса препаратов практически одинаковых, а в ординаторской у нас куча материалов, которые (рандомизировано и.т.д.) доказавают, что вот их-то препарат самый правильный.
Дискуссия подходит к концу , но , поскольку на мои вопросы и примеры , Алекс , Вами был дан абсолютно неадекватный ответ , я вернусь к своим ответам - Вы искажаете текст писем к ВАм - это нам всем мешает .Итак , DCCT и качество жизни ( и тесты ) .Уважаемый Алекс Наверно , Вы не знаете , что русские диабетологи очень активно пользуются теми же тестами ( валидизированными для русскоязычных пациентов ) . Я не отвечала Вам про тесты - я говорила о различии в биологическом подходе врача и подходе пациента к заболеванию -требование компенсации диабета осложняет жизнь сегодня , обещая более длинную жизнь без осложнений - а качество жизни было бы прекрасным , если бы можно было ,не имея глюкометра и не рассчитывая хлебные единицы , счастливо иметь нормальный сахар -т.е. быть здоровым .Эта проблема очень беспокоит врачей , в том числе и в нашей стране ( дисс. Е. Старостиной ) , и выход - в активном сотрудничестве врача и пациента - врач понимает не только биологическую составляющую лечения , пациент понимает не только формальные приказы врача , но и понимает , ради чего он выполняет то или иное назначение . Я уже писала про курсы Стено - могу про Ассаля и Швейцарию - слава Богу . пациент -ориентированная медицина - важная составная часть диабетологии .НО потрясное качество жизни с бутылкой и марихуаной при сахаре 15 ммоль\л , увы , достаточно быстро сменится его ухудшением при гемофтальме- так что этот довод вобще не при чем .И уж не обижайте норпролак и достинекс - они высокоэффективны - трубовалось узнать - они действительно имеют меньше побочных ? Они действительно более эффективны ?Или нужно было писать a la V.Z. - а Вы позвоните , а Вы узнайте - имярек этот препарат больше нравится ...А что касается слабых эффектов - гипрерполактинемическое бесплодие эффективно лечится парлодлом. Это сильный и явный эффект . Из этого не следует , что им должно лечиться все остальное - пришлось рандомизировать ,чтобы узнать - включать или не включать парлодел в схему лечения лиц с транзиторной гиперпролактинемий или вообще в спектр лечения лиц с идиопатическим бесплодием .А самое главное - вот . Скажите , а когда Вам лично в практической деятельности жутко мешал рекомендации \ исследования , проведенные по приличному дизайну , когда Вам лично в работе вредил проведеный кем-то метаанализ ?Еще очень важную вещь сказала Мария Михайловна - а мы как-то забыли и Алекс ломится в открытую дверь , говоря , что не нужно доказывать разницу между бета - блокерами и о старашных муках от заваленной рекламой ординаторской с восхвалением ожднотипных препаратов .Так ведь нас еще учили отцы основатели - как читать то , что написано ( внятно и четко про относительный и абсолютный риск , про умение сосчитать - эти 10 процентов снижения \ увеличения относительного риска - это сколько человек -то ... ) .Один из аспектов доказательной медицины - уметь ПРОЧЕСТЬ статью - и понять , что здесь заслуживает , а что не заслуживает внимания . Более того , уметь еще на первых этапах понять - а надо ли это вообще читать .А рандомизация для некоторых препаратов НЕ БУДЕТ проведена никогда , а для некоторых схем \ препаратов - хоть завтра в любой клинике сделайте .Так , ведение беременных с ДТЗ традиционно предпочитают проводить на пропициле (## некие теоретические предпосылки - очень шаткие ) , можно провести на мерказолиле ( ужастика с нарушением кожи работающие по 40 лет люди не видели ) - но как-то никому неохота связываться и рандомизировать - как привыкли , так и ведем .А вот посмотреть исходы подострого тироидита в зависимости от продолжительности приема глюкокортикоидов ( фиксированое время vs восстановление поглощения ох как надо бы - некогда , хотя вполне выполнимая работа и денег -то почти не надо ) .А отдать приказ - все на фундаменталку - гениальная идея . Только любопытно - а лекарства и другие методы лечения разве не из фундаментальных разработок появляются ? VEGF придумали просто так? _ Лептин и адипонектин сами позвонили , что они есть ?_
Не все так просто в отношении фарминдустрии.Действительно в России, насколько я помню, можно практически любое (за редким исключением) лекарство купить в аптеке без рецепта врача. Однако, например, в Израиле ситуация прямо противоположная - подавляющее большинство лекарств можно приобрести только по рецепту врача, на котором указан номер его врачебной лицензии.Так что решать нам, а не им.А мы не статисты.
Анна, вероятно, вы неправильно понимаете наше почитание икон. Мы ни в коем случае не считаем иконы богами и не служим им, и уже тем более, не воздаем им того поклонения, какое подобает воздавать только Богу. Что есть поклонение Богу? Это не просто наклонить голову или верхнюю часть тела, нет. Поклонение Богу--это вся наша христианская жизнь, проводимая в духе и истине, как и Иисус говорит, что настанут времена, когда истинные поклонники будут поклоняться Отцу в духе и истине. И ни в коем случае поклонение Богу не следует отождествлять со знаками почтительности--а именно наклонением головы и верхней части тела. Потому что и Авраам поклонялся народу, но это же не значит, что он народ признавал в качестве БогаИ когда Давид говорил "поклонюсь святому храму Твоему", он и не думал считать храм Богом, но воздавал почтение месту, освященному Присутствием Бога. И Моисей около неопалимой купины снял обувь с ног своих по прямому повелению Бога, потому что место, на котором он стоял, было землей святой, которая освятилась от Божиего присутствия, и поэтому к ней нужно было проявить почитание--снять обувь с ног своих.Что касается медного змия, то израильтяне считали его Богом и приносили ему каждение, которое, согласно Божьему повелению, они должны были приносить только Богу, и кроме того, кадить Богу в Ветхом Завете могли только священники(помните, как Бог наказал царя Озию за то, что он кадил Господу и что сказали священники: "Не тебе Озия, кадить Господу, это дело священников, сынов Аароновых"?) Т.е. те, кто кадил идолу Нехуштану, совершали двойное зло--с одной стороны, они воздавали божеские почести твари, т.е. приносили фимиам, предназначенный для Господа, изображению змеи, а с другой стороны, они совершали то же, за что Бог наказал Озию--самоуправно восхитили священническое достоинство. Естественно, что поэтому поступок Езекии угоден в очах Господа. Но не так ли поступали и благочестивые христианские цари и князья? Не так ли поступали святые Константин и Елена, благоверный Юстиниан, равноапостольный Владимир, уничтожавшие идолов и строившие христианские церкви?
Еще раз попытаюсь выразить свою мысль более кратко, потому, что рискую остаться непонятнеой.Какие ассоциации возникают у рядового врача когда он слышит словосочетание "доказательная медицина".1. Статистические испытания препаратов на больших группах пациентов2. Кто-то кому-то что-то пытается доказать, а он того не желает пониматьПовторюсь, что впечатление абсолютно НЕВЕРНОЕ. Как я уже сказал ВСЯ МЕДИЦИНА ДОЛЖНА БЫТЬ ДОКАЗАТЕЛЬНОЙ и нам удалось выяснить, что эти самые доказательва могут быть САМЫМИ РАЗНЫМИ.Причина этих неправильных ассоциаций, которые в том числе вешают распространению доказательной медицины:1. Ошибочная терминология. Доказательная медицина - типичный пример переоцененного утверждения.2. Давление фарм бизнеса, которое приводит к тому, что самые растпространенные и широкоцитируемые исследования (доказательсва) происходят именнои из больших статистических исследований. Все их любят, потому, что за них можно срубить деньгу с фармкомпании (один из немногих легальных доходов врачей)Поверьте, нет большего приверженца доказательной медицины (как альтернативе бездоказательной, основанной на мнении) чем я. Не нужно пытаться меня в этом убедить. Мне приходилось и планировать и проводить и публиковать и редактировать и считать и пересчитывать.В середине 90 мне приходилось очень много спорить с различными чиновниками в России, в том числе из минздрава. И вот, когда мне как мне казалось, удалось привлечь на сторону доказательной медицины - я понял свою ошибку. Люди, которые привыкли мыслить абсолютными категориями через два месяца приезжали в Швецию и, когда мои коллеги пытались объяснить им, что клинические испытания не являются ответом на все вопросы - мы встречались с волной критики в наш адрес.Легко быть сторонником доказательной медицины, труднее понять почему именно она нужна и что из себя представляет.Отсюда и мое стремление изменить термилогию.Извиняюсь за российских диабетологов. Быстро же они изменились, каких то 8 лет назад "стоимость одного QALY" привело моего профессора в ужас.Надеюсь, что данная дискуссия не оказалась бесполезной и позволила нам сторонникам доказательной медицины еще лучше понять, почему она нужна.ЗЫ: Кстати, а кокой должен быть размер групп в приведенном примере по блокеры для снижения вероятности ошибки первого рода меньше 5%. Может кто-нибудь посчитать?
Статистические метода не могут существовать без фундаментальных. Вспомним "Практика без теории слепа...".На вскидку приведу такой пример. Известно, что табачные компании довольно долго не признавали тот факт, что сигаретный дым вызывает рак легкого ссылаясь на фактор конфаундинга (confounding factors). Для того, чтобы не остаться непонятым поясню, что это такое.Фактов Б и фактор С имею сильную статистическую взаимосвязь. Такую статистическую взаимосвязь удалось продемонстрировать в многочисленных эпидемических исследованиях между курением и раком легкого. Представим себе наличие фактора А, который приводит к развитию факторов Б (зависимости от табака) и С (рака легкого). В этом случае фактор А описывается как конфаундинг. Не существует статистических методов исключить этот фактор, как бы точно не проводились исследования или оценка их результатов. На основании этого табачные компании и отрицали фактор того, что сигаретный дым вызавает рак до тех пор, пока при помощи фундаментальных лабораторных исследований не было продемонстрировано наличие в деме конкретных веществ (канцирогенов), способных в опытах приводить к дерепрессии конкретных геном, ответственных за пролиферацию и дифференцировку. Все споры отпали...
Предлагаю признать, что термин "доказательная медицина" придуман буржуазной наукой в целях торможения развития теории и практики отечественной медицины по заказу фарммафии, эксплуатирующей широкие массы трудщихся всего мира. Следует признать его вредительским и запретить его использование в средствах массовой информации и открытой печати.p.s. Александр, неужели Вы думаете, что табачные гиганты впрямь не верили во вред курения, пока не были обнаружены канцерогены? Чушь ведь. Все это, кстати, очень уморительно прописано в книге Buckley "Thank you for smoking" (вышла по-русски в ИЛ, "Здесь курят"). Кстати, интересный факт: Stanton Glantz, известный в России за книжку "Медико-биологическая статистика", теперь стал оголтелым антитабачным активистом и посмел сравнить вред курения с катастрофой 9-11. Напрашиваются догадки в стиле сами знаете кого, что EBM -- это всего лишь хитрая придумка антитабачной мафии: "EBM vs. Phillip Morris"
С огромным удовольствием читаю эту дискуссию. Спасибо огромное ее участникам, которым самим совершенно очевидно не хочется завершать этот интересный спор.Моя ремарка касается темы, паралельно затрагиваемой в этой дискуссии. В 1991 году я ездил по России с моим коллегой-немцем (изучали выраженность йодного дефицита). Еще тогда Райнер сказал мне: в любом, самом захудалом уголке мира, всегда можно встретить местного специалиста, окончившего Сорбонну, или Гарвард или иной престижный западный университет. Но не в России (тогда еще СССР). Из-за этого возникало и сегодня возникает много проблем и не только лингвистического толка.С тех пор прошло 13 лет. Сотни, а может и тысячи наших людей получили МВА на западе и вернулись домой. Получить приличное бизнес-образование можно и в России, в том числе со 100% обучением на иностранном языке. В медицине все осталось как прежде, если не ухудшилось. Даже в Американском медицинском центре в Москве (был там около года назад) нет врачей с американской подготовкой (только американский менеджмент).
Да .. С одной стороны , даже не возвращаясь в Российскую медицину , наши коллеги пытаются нам помогать - тратя время и силы в том числе на переписку на сервере и на советы больным .Знаю даже одного очень умного человека , сделавшего очень много для Российской тироидологии , работающего сейчас в ЮНИСЕФ и находящего время на дискуссии по иодированной соли ..Но в принципе вопрос очень правильный - что заведомо будет трудно сделать в России, получив медицинское образование в Европе \ США ?
<
Ну Вы же понимаете, что чтобы ориентироваться на свои наблюдения, нужно иметь ОЧЕНЬ большую практику... А потом и анализировать наблюдения... В общем опять же исследование. Вот, например, 70% острых средних отитов проходит без лечения, а можно подумать, что от килограмма аскорбиновой кислоты, если ее всем назначать."Защита от дурака" - есть в этом что-то... Дело в том, что "среднестатичтический человек" не может анализировать все проходящие исследования, если он не лечит "только верхнюю долю правого легкого", а хорошо, если вообще что-то читает. Не говоря уже, что проведение исследования не под силу одному человеку. Я считаю, что рекомендации профильных ассоциаций как раз и являются той самой работой по анализу результатов исследований. Хм, можно подумать, что опытный врач - это кто усвоил множество рекомендаций. Ведь там есть много мелких частностей... Ну опять же, как узнать, что лучше больному с постоянной мерцалкой - дигоксин, атенолол или верапамил? Так всю жизнь будешь лечить и не узнаешь. Или я неправильно Вас понял?
Браво, Олеся. Врач-это клиническое мышление, а не тыканье пальцем в результаты анализов (даже высокотехнологичных)Никто не отрицает необходимость максимально достоверно обосновывать свои экспериментальные и клинические выводы. Однако в т.н. доказательной медицине это возводится в культ. А что это такое доказательная медицина. Ни что иное, как просто модное название давно известных методических, статистических и математических приемов. Многие врачи применяли их и не знали, что занимаются доказательной медициной. Сошлюсь на книгу доктора Стентона Гланца "Медико-биологическая статистика" изд-во Практика, М., 1999. Просто и убедительно приводятся методы оценки клинических наблюдений, исследований, глава 12 - как построить исследование, что такое рандомизация, рандомизация или слепой метод и.т.д. ни одного упоминания о доказательной медицине или книга В.Боровикова Statistica для профессионалов (искусство анализа данных на компьютере)-отдельная глава как правильно использовать в анализе медицинских данных те или иные статистические критерии.Так что нет медицины доказательной или недоказательной -есть исследования отвечающие определенным критериям достоверности.Теперь о клиническом мышлении. Напомню коллегам, что в 14-15 веке существовали врачи и цирюльники. Врачи глубокомысленно смотрели на больного цитировали Гиппократа (безусловного авторитета того времени, за отрицание его догм можно было и на костер прогуляться), а цирюльник отворял кровь, работал руками и.т.д. Вопрос кто из них действительно помогал больному -тот кто назначал кровь жабы и рассуждал о флегме или кто отворил кровь при аппоплексии и спас больного. Что бы понять врач ли ты, достаточно оказаться ночью на дороге, без УЗИ и томографа и попробовать одному помочь жертве автомобильной аварии. А тыкать пальцем в монитор можно и фельдшера научить.Вся история медицины это история наблюдений и клиническго опыта. Стандарты и консенсусные выводы безусловно нужны, особенно молодым врачам, но давайте не превращатся в самодовольных догматиков и признаем, что завтра эти методы уступят место еще более новым пока не отработанным способам лечения.
Я не против доказательной медицины как таковой. Я против того, чтобы атрофировалось клиническое мышление. Уже много сказано об этом. Представьте себе врача, к которому приходит пациент с мерцалкой и перед ним стоит вопрос что назначить для контроля частоты. если он не находит прямых указаний в гайдлайнсах, то выбор препарата происходит случайно или на основе интуиции. Эта интуиция врача есть ни что иное как неосознанное сопоставление с ранее виденным или леченным пациентом. Все-таки что такое современная медицина - наука, или искусство? Западная медицина учит нас, что - это наука и давайте пожертвуем теми 15-25%, которые не получили положительного результата от лечения в таком-то исследовании. Почему это произошло - да, потому, что мы еще очень мало наем об организме человека и о его заболеваниях. Я считаю, что медицина будущего (и только тогда она станет наукой в моем понимании) будет patient-based medicine, когда для каждого пациента будет подбираться индивидуальная терапия. Я думаю, что лет через 50 мы к этому подойдем, ведь геном уже расшифрован
Присоединяюсь. Против доказательной медицины как таковой ничего не имею. Лучшего способа двигать медицину вперед пока не придумали. Другое дело, что некоторые приверженцы доказательной медицины заменяют морем ссылок и статей собственное мнение... Невольно начинаешь задумываться - а есть ли оно? Нет ничего хуже врача, который умеет только теоретизировать и отучается думать у постели больного.
Я узнал от моей френдочки с ЖЖ следующую информацию:На прилегающей к МГУ территории раздают не только тюбики шампуня и жевательную резинку.Да и в самом Университете предлагают не только книги и билеты на концерты.Если вас приглашают на встречу со "студентами-христианами", чтобы пообщаться и почитать Библию, - лучше сначала узнать, кто зовёт и зачем зовёт.О том, куда ведут "студенты-христиане", здесь:1) http://www.taday.ru/text/71466.html2) http://www.taday.ru/text/71577.htmlИбо предупреждённый - вооружён.Лично я этих гавриков не считаю христианами.Это - именно СЕКТАНТЫ - и сектанты - ОПАСНЫЕ.Один только специальный перевод Писания чего стоит.А ведь кто-то их протестантами назовёт...Не имеют эти люди ни малейшего к протестантам отношения...По-моему, этой секте в России делать нечего...Только, боюсь, власти не сразу это поймут...
За все время христианства как в ортодоксальной церкви так и и в римско-католической было много отклонений и ереси, поэтому созыв соборов и был необходим, но проблема не исчерпала своей значимости и в протестанстве множэство отклонений не спорю. Но говорить о протестантах как о сектантах вообщем считаю не приличным т.к., если церковь к которой вы принадлежите настолько совершенна, то на мой взгляд это только ваше мнение, множество изъянов существует в любой, но каждый собор объединял веру в единное учение, ДОГМа в ней принимали участие христиане всех конфессий так почему жэ вы столь категорично относитесь к принятому соборами решению, ведь осуждач нас вы осуждаете и себя. Обговаривая все положения христианства главы и представители конфессий пришли к единному мнению, а если и "сектанты" были согласны с положениями догматов, то по вашему утвеждению кем являетесь вы? Позвольте Богу решать данные вопросы, Гамалиил был мудрым вэтом вопросе "если это дело Божие, то не становитесь ли вы врагами Богу". так что считаю уместным здесь сначала определить соответствует ли нормам и догмам та или иная церковь или организация прентендовать на статус церкви, если же существуют отклонения причем конкретные вроде мунитов или марммонов и т.д всяческой ереси, то считаю учестным в данном вопросе относить их к сектам.
Да простят меня участники дискуссии - ощущение дежа вю Вами не владеет ?Ну ладно биохимик Зайцев - Владимир Яковлевич свято убежден , что если типографским шрифтом на уничтоженных и переработанных березках собщить человечеству , что пролечили 10000 человек с 100 болезнями в комплексной терапии веществом Х , то это и есть торжество лечения веществом Х .Но Вы , ребята , клиницисты ...Вы же прекрасно знаете , что такое клиника и что такое человек , и что такое случай ..И , кстати , Вы прекрасно знаете , что такое имитация научной деятельности .Альтернативой " медицине , построенной на доказательствах " может быть только " медицина , от фонаря взятая , лягушками доказанная , шефом воспетая , фирмой заказанная " или ее крайний вариант " съешь лягушку из пруда - чай , не химия какая , чай , природная среда "Медицина , построеная на доказательствах базируется на проведении исследований , по своему плану построенных так , чтобы избежать систематических ошибок - типичный пример неадекватного построения исследования - столь любимый В.Я. Зайцевым текст о беременных вс туберкулезом , которых спасали от всего на свете либо озоном , либо актовегином - при этом даже медиана возраста не указывается . не говоря о способе разделения , о терапии основного заболевания , об исходах беременности , равно как и остается загадкой - откуда , кроме листка - вкладыша к актовегину вообще известно , что последним можно спасти от выкидыша \ преждевременных родов \ туберкулеза .После того , как разумно проведенное исследование проведено , его можно обсуждать и сравнивать с другими - ведь каждое исследование говорит ТОЛЬКО о результатах применительно к данной группе и данному протоколу .Нудно , конечно , но WHI приемлема только для женщин за 60 , из которых каждая третья с ожирением , и только об итогах CCE & MPA /Для того , чтобы искать , чем отличаются те 15 % которым что-то не помогло , надо вначале узнать , что они есть , эти 15 % , и потом искать их отличия , при условии , что тщательно были спланированы группы с самого начала .Для того , чтобы обсуждать результаты научных исследований - и принимать консенсусные решения ассоциаций врачей ( наверно , тоже люди с опытом сидят ) надо прежде всего иметь научные исследования , а не псевдонауку .Генетика нам поможет через 50 лет , конечно , но подавляющее большинство болезней не моногенно - к ним ведут комбинации нормальных полиморфных генов.Да и если говорить о заболеваниях с установленной генетической природой... Возьмет простой пример - с-м Тернера . Уж что известнее . А теперь скажите , Вы знаете , что эффективнее\ безопаснее \ экономически целесообразнее - осуществлять у этих пациенток истинную ЗГТ ( HRT ) или же обойтись COC ( КОК ) или же чередовть по возрасту , имея в виду а\ влияние на кость б\ печень в\ атеросклероз и ИБС г\ подготовку матки к вынашиванию оплождотворенной донорской яйцеклетки - сегодня задача стоит так д\ общую продолжительность жизни е\ гормон- зависимые _ опухоли ?Что , кроме рандомизированных многоцентровых проспективных исслдований ответит на этот вопрос , какая лягушка ?Даже если стволовая клетка завтра превратит их стреки в яичник , как быть с мутацией , приведшей к низкорослости ?И , прошу прощения , мне не совсем понятно противопоставление великого клинициста с интуицией начетчтику с данными консенсусов .На всех языках, во всех руководствах мира внятно написано - доктор , голубчик , поступай , как считаешь нужным с данным больным . Вряд ли консенсус по целевым уровням гликемии при СД уместен у постели больного с Альцгеймером и СД .НО и учить , наверно , доктора проще , сказав не "наша кафедра считате , что ...вобензим с престариумом - оптимальное лечение с-ма Клайнфельтера , особенно в комплексе с антиоксидантами и..." , а все-таки внятно рассказав , на основании каких исслдований и с каким уровнем доказательности принимается то или иное решение .Интересно - а кому и когда неотвратимо помешали лечить те или иные консе
Еще раз оговорюсь, что я не против доказательст в медицине. Я против культа ЕВМ. Давайте посмотрим на то, как зарождалась ЕВМ и где она получила наибольшее развитие. Прежде всего это Великобритания и ее NHS (национальная система здравоохранения) и скандинавкие страны. Выш покорный слуга имел удовльствие работать в течение года в Швеции в SBU (комитет по оценке медицинских технологий). Основная задача органов зравоохранения в этих странах - наиболее эфективное расходование общественных денег. Если встанет вопрос о том, сделать одну операцию одному человеку и спасти его жизнь, или обеспечить 10000 человек бесплатным аспирином, они предпочтут второй вариант. Как лечат женщин с ранним невынашиванием в Великобритании - никак Аргументируя (и совершенно доказательно) тем, что не одно из исследований не показало эффективность прогестерона. Правда там мелким шрифтом написано, что вероятно результаты не могут считаться достоверными ввиду позднего включения в исследование (когда аборт уже необратим). Лет пять назад я бы глотку перегрыз тому, кто предложил бы мне применять прогестерон для раннего невынашивания. Моя жена (гинеколог) иногда берется помочь женщинам с невынашиванием (делает это очень избирательно). Я все время посмеивался над ней, приводя результаты этих исследований и систематических обзоров, пока она мне не показала несколько реальных клинических случаев, когда женщины нормально вынашивали после 6-7 выкидышей. Что это, счастливый случай или "патогенетическая медицина"? Вся разница была в том, что прогестерон назначался не как монотерапия и опережением, до наступления симптомов основываясь на показателях прогестерона, DHEA, и т.д. Проводится анализ на все возможные причины невынашивания.Теперь перейдем к клинической медицине. С некоторых пор во время клинических обходов со студентами я больше не рискую попасть в просак (вы ведь знаете, как они хорошо знают патофизиологию, все страшно подкованы и норовят задавать каверзные вопросы). На вопрос о том, почему интегриллин не улучшает прогноз при остром коронарном симдроме низкого риска я отвечаю не моргнув глазом: "Studies have shown that..." Все вопросы сразу отпадают. Если все-таки находится "умник", который спросит так, ведь патогенез не отличается ничем, так почему же так отличаются результаты лечения, я как старый врач (вспомните Юрия и Гиппократа) говорю: " Не нашего с вами это ума дело, мы так мало еще знаем об организме человека и болезнях в нем, просто запомни и делай как я." Studies have shown - универсальный ответ на все вопросы современной клинической медицины. Весь вопрос в том, какие исследования вы читаете, и кому вы верите. Знаете ли вы, что в Швеции хотят исключить УЗИ из обследования беременных. Почему? Да потому, что studies have shown что это исследование не влияет на исходы беременностей. Другими словами - не взирая на любые нарушения женщины все равно рожают. Почему всем подряд в США после 50 лет делают колоноскопию? Да потому же (ну и потому, что нужно кормить огромную армия врачей-гастроэнтерологов, которые все хотят зарабатывать по 500К). С ГЗТ - вообще конфуз вышел.Мой вывод - исследования нужны, но не большие в которых все пациенты валятся в одну кучу (что очень легко и дешево). Зачем мне знать каковы результаты лечения у 50000 больных диабетом в Великобритании? Мне нужно знать как лечить этого конкретного мистера Х, у которого диабет второго типа, но ожирения нет и диабет у него начался в 38 лет. Какой из более 200 описанных потрецепторных дефектов имеет место у данного пациента (я не знаю, а хотелось бы). Вы знаковы с программой развития клинических исследований американского правительства? В кратце расскажу, что они хотят привлеч как можно больше врачей и пациентов. Каждый пациент должен быть участником клинического исследования (без дурацкого плацебо конечно - мы уже не в каменном веке). Исследования должны носить высокоспецифических характер. Пациенты должны подбираться по возрасту, полу, сопутствующей патологии, антропологическим и биохимическим данным, в идеале на основании генети
Отвечу на один фрагемент вначале - результаты UKPDS нам понадобились для того , чтобы мы больше не считали , что диабет второго типа можно и не лечить столь старательно , как надо ( DCCT ) лечить первый , а DCCT в целом понадобилось для того , чтобы вообще понять ,что диабет надо компенсировать , и что так , как считал , например , Кассирский " Уже стало трюизмом , что больные с диабетом могут прекрасно жить на повышенных цифрах сахара , не добиваясь компенсации" .Вы не представляете себе , чем была диабетология в 70-е - 80-е годы - бродящие по отделению слепые больные , сахара от четверга , по которым мы меняем назначения на субботу , скрываемая от врачей реальная пища в обмен на скрываемые от больных результаты исследования гликемии ...По второму типу ( анахронизм - по диабету взрослых )доминировала идея - чтоб не слишком жаловался и в кому не впадал .UKPDS и не собиралась Вам отвечать на вопрос о том , как лечить диабетика с номральной массой тела , заболевшего в 39 лет, - это исследование вообще отвечало на вопрос о том , надо или не надо стремиться к компенсации дибета 2 типа - и каковы целевые уровни гликемии и гликогемоглобина .А Ваш конкретно больной нуждается в компенсации диабета - если Вы этого добьетесь секретагогами и СА - честь Вам и хвала , если поинтересуетесь , не LADA ли перед Вами - чудесно , не получите компенсации - будете переводить ( обучив , если обучаем ) на комбинированную терапию и т.д.Lantus \ Humalog vs Humulin N\ Humulin R - действительно , на усмотрение врача , комбы - в зависимости от реальной способности пациента следовать целевым уровня ..А прогестерон - Вам запрещено вообще его вводить ? Или это на Ваше усмотрение - недоказано - не значит нельзя использовать.А про патофизиологию я вообще не поняла - мне почему -то ничто не мешает говорить о том , где и на основавнии каких механизмов мы действуем так . где - от фонаря ( по традиции ) , где - на основнаии таких -то и таких -то исследований, где - консенсусное мнение экспертов .Но я хотя бы сама знаю , где и что мне ( нам ) надо доказать , уточнить , провер
Как быть , когда рандомизированные противоречат друг другу - в научном плане искать причины противоречия ( скорее всего ,кретерии включения \ исключения , т.е когорты отобранных больных, дозы препарата , схемы и сроки введения препарата , реже - этнические проблемы ) .На что клиницисту опираться ? На консенсусное мнение экспертов ( как раз обсуждающих эти самые расхождения ) , на рекомендации ассоциаций \ съездов \ конгрессов , на установившуюся практику в его госпитале , на опыт учреждения , на руководства - но знать , на что и почему он опирается , именно опирается , а не упирается рогом в забор из предрассудков и коммерческих фирменных проспектов , и не шатается в мире фантазий .Еще раз - медицина , построенная на дроказательствах не против клинициста - она не требует запрета тех или иных методов лечения \ обследования , она говорит об отсуствии \ слабости \потенциальных ошибках в доказательной базе тех или иных методов лечения .Ее задача - уменьшить число ошибочных \ недобросовестных публикаций \ исследований , в частности , столь любимых в нашей стране - в комплексной терапии ..."Вы можете использовать тот или иной метод лечения , еще \ уже не принятый в практике , но Вы не должны халтурно выполнять научные исследования .Именно против халтуры в науке и стяжательства в практике и направлены усилия медицины , построенной на доказательствах - т.е .minimum minimorum - хоть чтоб дизайн исследовнаия и способ статистической обработки соотвествовал задачам исследования , и хоть минимальные этические нормы соблюдались - не проводить там на детях и беременных исследований , безопасность которых не доказана на взрослых . не проводить исслдеовнаий на безответном контингента - заключенные . военные etc ,да мало ли что еще - одним словом - тщательнее работать .А скандинавы - прекрасный пример . Хорошо бы нам иметь такие же показатели в профилактике слепоты \ ампутаций конечностей у больных диабетом , как имеют скучные скандинавы. Им как -то удалось Сент- Винсентскую декларацию выполнить .И эти самые скучные скандинавы при поддержке мерзопакостных фирм организуют такую великолепную вещь , как Стено , и учат тому , что так сухо выражается в консенсусах - обучение больных . Учат неформально - ты практически находишься в шкуре больного диабетом 1 типа - и ты начинаешь понимать , как важно и как трудно и как нужно уметь говорить с больным .Я вообще не понимаю противопоставления патофизиологии - доказательной медицине , клинического опыта , знаний , интуиции \ рекомендациям .Я понимаю , что это некоректный вопрос , но когда и кому так уж сильно мешали какие -либо рандомизированные проспективные ?WHI - так нормальные люди собрались , обсудили . внесли коррективы , наметили идеи дальнейших работ - кликни в Pubmed _ и все откроется ..Что вам и в каком исследовании жить мешает . Алекс ? Про прогестерон - понятно , благо , появилась куча работ , по новым механизмам образования прогестерон - индуцированных белков , необходимых для имплантации .Но в России никогда не было проблемы с введнием прогестерона и дексаметазона - только ленивый и только в деревне не вводил - а ведь проблемы ох как есть ..Т.е . итого - не из космоса же Ваша жена узнала о прогестероне - и дядя Yen что -то писал , да и в нашей стране немало писано . А что недоказано - то недоказано . Это основание , чтобы либо доказать , либо отвергнуть .Кстати , по невынашиванию была прекрасная дискуссия , индуцированная Участковым - с той поры по дюфастону появились небольшие рандомизированные .Медицина не сводится к доказательной медицине , но нормально работающай врач и нормально работающая система медицинской помощи не может базароваться на халтурных работах с р< 0 ,05 и критерием T Student как высшим пилотажем в науке.А уж по нашему -то доктору , Владимир Яковлевич. ну кому доказательная медицина мешала ? Такое назначат , что не то . что доказательная - бездоказанная и то не слыхивала , и ничего .И последнее - кто заказчик - вот для этого -то и договорились
По поводу DCCT могу поспорить, но не буду. Не все в этом мире измеряется цифрами. Кстати на вскидку исследование грешит тем, что был недооценен такой показатель как качество жизни. По поводу UKPDS могу сказать только то, что когда результаты исследования не противоречат здравому смыслу и нашим уже сложившимся и подтвержденным представлениям о заболевании им следует верить. Как только исследование начинает противоречить здравому смыслу даже при всей его статистической значимости я как врач им руководствоваться не буду.Когда я работал в SBU, то входил в группу по разработке систематического обзора по болям в спине. Если не знакомы с работой этой шведской организации, то опишу в двух словах. Привительство и комитет по здравоохранению ставит перед SBU задачу:"проанализировать все существующие методы лечения болей в спише (Low back pain) выявить наиболее действенный и отсеять неэффективные". В рабочую группу приглашаются самые разные специалисты, которые проводят поиск литературы (обычно на это уходит примерно 5-6 мес) при этом учитываются не только опубликованные работы и работы давшие положительный результат, ведь не секрет, что положительные результаты публикуются легче и быстрее). После этого они обрабатывают полученные результаты, отсеивают работы, не имеющие доказательной силы, оставшиеся соритируют по степени силы доказательств. окончательный документ примерно 20-30 страниц рассылается экспертам (врачам) на прочтение. После этого в него вносятся дополнения и исправления. Результирующий документ является руководством к действию для шведской медицины. За что платить, а за что нет. Не трудно замерить, что проблема носит весьма трудно определяемый характер (причин болей в спине может быть 100). Естественно, оказалось, что препаратом выбора является парацетамол (ввиду его безопасности), все другие методы были признаны бесполезными. Противоречит ли это здравому смыслу - нет. Ведь все и так знают, что парацетамол помогает при болях в спине. Каково клиническое значение подобных рекомендаций - ноль. На практике мною замечено (поверите ли, но боли в спише это одна из самых частых жалоб в Америке), что применение комплексной терапии (на именно комплексной, как бы жутко это не звучало) помогает добиться значительных результатов, часто методом проб и ошибок. Мне например нравится комбинация Vioxx/Neurontin/Ultram. Что именно помогает? Потому ли это, что все три препарата действуют на разные механизмы подавления боли или это просто сильная плацебо-терапия? Должен ли я ждать того, когда эта комбинация будет проведена в клинических испытаниях и давать пациентам Тайленол, или все-таки есть место для самодеятельности?Не думайте, что я противник доказательной медицины как таковой и хорошо понимаю, что альтернативы ей сейчас нет к сожалению. Не пришло еще то время, когда лекарства будут создаваться персонально для каждого конкретного пациента. Помните старый слоган:"Лечить больного, а не заболевание". Здесь статистика к сожалению бессильна.Когда к вам поступает в ER пациент с травмой головы вы в большинстве случаев сделаете ему сканирование не смотря на то, что многочисленные исследования показали, что только основываясь на истории и клиническом осмотре и небольшим наблюдением можно исключить большинство проблем без компьютера. Тем не менее сканирование делается всем без исключения. Поэтому я видел такие случаи, после которых волосы начинают на голове шевелиться.Приходит ко мне человек 38 лет, без всякой медицинской истории с жалобами на головную боль 5/10, возникшую три дня назад. Клинически ничего нет - абсолютно. Единственное непонятно, почему молодой мужик к врачу поперся. Может от работы косит, может в семье проблемы. Делаю ему СТ так на всякий случай, благо компьютер прямо в ER, а там глиобластома на пол головы с масс эффектом. А вы говорите эвиденс бэйсед. Отпустил бы его во свояси, а у него на паркинге судороги начались бы. По правилам доказательной медицины - отпускать его домой за милую душу глотать тайленол. Если за две недели не пройдет, тогда может сделаем сканирование. И, сколь
я в шоке насчет ненужности УЗИ (Если это ПРАВДА, а не байка охотника, если ДЕЙСТВИТЕЛЬНО исход беременности никак не зависит (и studies have shown это убедительно) от результатов узи - следовательно, либо в Швеции нет грубых пороков развития вообще, т.е. уровень мутаций ниже чем в общечеловеческой популяции (сомневаюсь), либо там настолько сердобольные родители - рожают анэнцефалов и пр... это еще можно принять, но в таком случае там уровень перинатальной смертности должен быть выше за счет грубых пороков (а это не так, значит исключено), либо там не умеют делать УЗИ (сомневаюсь), либо все-таки что-то напутано и исход зависит, женщины рожают не при любом заключении УЗИ.В НЦ АГиП ежедневно проходит около десятка, если не больше, (но есть четкая статистика, я могу узнать) грубых пороков. Анэнцефалия, голопрозэнцефалия, микроцефалия, несовместимые с жизнью пороки сердца, внутренних органов, остутствие конечностей - я это вижу каждый день, часто простаивая в очереди в кабинете Демидова.. Я понимаю, что к нам стекаются самые тяжелые случаи, но и в Швеции, вероятно есть такие учреждения...а сами-то женщины рассеяны по стране.Снижение перинатальной смертности и числа детей с пороками четко связано с развитием пренатальной диагностики, в которой конечно на первом месте узи, не афп же..Или в Швеции скрининг проводят с помощью аминиоцентеза? так конечно точнееА оперируемые пороки - того же сердца, гастрошизис - да если мы их видим заранее на узи и находим до родов хирурга, который оперирует ребенка сразу и спасает его - как бы это было возможно без узи - как можно не подсчитать смертность без и с - ?В общем, мне кажется, Вы немножко утрировали...вот оно - недоказательное сообщение ЕВМ бы Вас не пропустила, и мы бы сэкономили время написания и прочтения моего ответа - вот этим она и полезна ))А если еще бы пациентки прочли что в швеции узи при беременности решили отменить за неполезностью - представляете? а если бы кто-то из докторов кому-то рассказал и до пациенток бы дошло... То же происходит со статьями, не отвечающими критерям ЕВМ, со всякими байками, которые читаются врачами и оседают у них в мозгах при недостаточно сформированном личном фильтре... Понимаете? это уже прямой вред.
Приверженцам EBM в России: Господа вы абсолютно правы Но свою правоту нужно уметь доказыть аргументировано не ссылаясь на авторитеты и весь мир.
Вот, порылся в своем старом ноутбуке. Публикую summary, на основании которого встал вопрос об исключении УЗИ из обязательного минимума при беременности. Можете мне поверить, он происходит можно сказать из самого главного "святилища" доказательной медициныRoutine ultrasound examination duringpregnancySBU Summary and ConclusionsIntroductionUltrasound examination during pregnancy was introduced nearly 25 yearsago. At the outset, this technology was used mainly in cases of suspectedmorbidity or fetal malformation. As ultrasound technology has advanced,the indications for this type of examination have also expanded, and allpregnant women are now offered an ultrasound examination at least once duringtheir pregnancy. In Sweden, an average of slightly more than two ultrasoundexaminations are performed per pregnant woman, including examinations performedon medical indications. More than 95% of women who deliver have undergoneroutine ultrasound examination.The intent of routine ultrasound examination during pregnancy is to determinethe gestational age, whether there is more than one fetus, and the positionof the placenta. Depending on when the examination is performed, it canalso provide information concerning the gender of the fetus. Ultrasoundalso provides an opportunity to check the anatomy of the fetus.Whether or not a more thorough examination of the anatomy of the fetusis conducted, routine ultrasound examination does detect some cases of fetalmalformation. The parents are then faced with the ethical dilemma of whetherto terminate the pregnancy or continue it with the knowledge that the childmay be born with a severe disability. The ethical dilemma is amplified dueto the fact that ultrasound examination does not always provide 100% certaintyconcerning the situation. However, some studies have shown that the vastmajority of expectant parents in Sweden want to have information concerningpossible defects in the fetus. Routine ultrasound examination during pregnancyis standard procedure in 22 of 25 western countries. In the United States,Canada, Australia, and in all European countries except Sweden and Denmark,examination of fetal anatomy is an obligatory aspect of routine ultrasoundexamination during pregnancy. Nevertheless, in Sweden, the anatomy of thefetus is examined in 80% of all ultrasound examinations given to pregnantwomen.The Swedish government has charged SBU with reviewing the scientificevidence concerning the medical benefits and the potential risks of routineultrasound examination for the mother and the child, as well as its social,economic, and ethical consequences.
DССТ и качество жизни - cовсем другая история -качество жизни - не биологический показатель , качество жизни м.б. пркрасным у бомжа под кайфом - а больного диабетом мы заставляем измерять сахар , рассчитывать дозу инсулина и пр.Тот факт , что мы даем ему лишние годы жизни ( десятилетия )свободной от слепоты и ХПН , разумеется . не улучшает его качество жизни сейчас- это вообще отдельная история .Противопоставление клиническoго опыта и интуиции доказательной медицине , простите , кажется мне особенно забавным с беседе со мной - по ряду причин моей врачебной практики и моей врачебной репутации .Еще раз - Мария , кстати , очень внятно это пишет - да и Вы понимаете это - одно дело - построение научной работы ( EBM ) , в том числе с введением \ назначением того или иного лечения пациентам( GCP), другое дело - общие рекомендации , построенные на результатах целого ряда работ и их обобщении , третье - интуиция врача и anecdotal case - то , из-за чего мы и обожаем свою в общем -то неблагодарную работу - тяжело бороться с биологической неизбежностью .А вот на сase reports cтроится здание новых исследовний ...PS Прочитала "шведские ужастики " - и ничего криминального не вижу . Предлагается подумать и взвесить еще раз все аспекты , есть ссылка на вполне почтенные страны , где это исследование обязательно проводится , раздумья над этической стороной отнюдь не 100% чувствительности и специфичности- ведь текста запретить \ не пущать \ не давать нет , равно как и нет запрета на работу по усовершенствованию показаний \ отбору пациенток \ усовершенствованию методов .И против комплексной терапии вряд ли может возражать разумный человек - если только это не знаменитый комплекс " хвалилась калина , я с медом хороша "- вот против этого " комплекса"приходится возражать.Нельзя возражать против рпава правительства любой страны решать , как лучше тратить деньга на здоровье населения - что оплачивать по страховке , а за что пациент должен сам платить , что включать в скрининг , что - нет . Дело ученых и ассоциаций врачей ДОКАЗАТЬ обязательность того или иного исследования .Иначе - как в России - все будут по сто раз ходить на УЗИ щитовидной железы с последующими рыданиями ( вот оно , качество жизни ) по поводу несуществующих болячек .
Я полностью согласна с пользой УЗИ в антенательной диагностике. Во-первых это не противоречит здравому смыслу, во-вторых, накоплен уже довольно большой положительный опыт использования этого метода. Я привел результаты этого систематического обзора (кстати выполненного в 98 году) как иллюстрацию того, что к результатам любого такого обзора нужно подходить критически с позиций, опять повторюсь, здравого смысла. То, что исследование не может быть обязательным - думаю тоже понятно. Если женщина по каким-то соображениям не хочет его делать это не значит, что акушер должен начать ее запугивать и пригрозить тем, что она будет рожать вместе с бомжами. Этим к великому сожалению очень грешат наши врачи, воспринимая любые рекомендации как приказ сверху. Не знаю, что будет для женщины большим травмирующим фактором - рождение нежизнеспособного ребенка или внутриутробное убийство еще нерожденного ребенка при ложноположителном результате УЗИ (вопрос философский и должен решалься индивидуально). К сожалению такие случаи у нас в России - сплошь и рядом. Недавно одна из подруг моей жены (тоже кстати врач) позвонила ей вся в слезах и сказала, что ей на УЗИ поставили синдром Дауна и предложили немедленный аборт в одной из уважаемых больниц Петербурга. После проведения повторного узи у другого врача подозрение не подствердилось. Даже амницентез не стали делать. Родила нормального мальчика. Думаю, что один такой специалист с аппаратом может нагородить такой огород... А, сколько женщин после кесарева идет на второе кесарево только потому, что врач не хочет связываться?
а сколько я знаю фактов по необоснованным абортам - у меня же виртуальная статистика колоссальная... да. увы и ах.но и без узи нагородят еще больше. будут руками определять пороки, ощупыванием. и пугать как раз тем что нет узи и нельзя посмотреть проверить,а значит стоит ли рисковать.говорю уверенно, потому что есть случаи когда гнали на кесарево потому что тазовое или поперечное. а узи не нужно, мы и без узи все понимаем. а оказывалось конечно все не так. и это в московских нормальных роддомах. и шейка мол состоятельна, а ваше узи всегда ошибается - оценить можно только руками, поэтому идите домой. а на узи шейка 1 см и потеря беременности в анамнезе из-за ицн - под мою личную ответственность швы накладывали, узи так и не сделали ни разу за 3 нед госпитализации, демидова обложили чуть не матом. "отечественная школа",...руками все...так что количество некомпетентных назначений, т.е. неправильных выводов из имеющейся информации от запрещения методики не уменьшится - не спастись этим (И боссы грешат иногда, ошибаются, в категоричности и упрямстве бывают уличены... - никогда нельзя верить "плохому" узи сразу, надо бежать перепроверять.)А вот количество информации уменьшится, и те кто мог на ее основании делать правильные выводы, останутся "без рук".))) вспомнила тезис Склифа"Если нет ума и рук - Вам поможет ультразвук".как же можно исключать столь полезное для врачей исследование
Сейчас, по крайней мере там, где мне приходится общаться с приверженцами доказательной медицины, дело совсем не в ее принципах и назначении как таковом. НА практике получается, что доказательная медицина противопоставляется врачебному мышлению у постели больного. В сети можно часто столкнуться с тем, что при попытке высказать мнение, основанное на опыте (мнение - оно всегда субъективно. А кто сказал, что исследования не субъективны??) сталкиваешься с морем ссылок по теме от врача, не имеющего к вопросу никакого практического касательства. Дело не в том, хороша доказательная медицина или плоха. Она имеет свое место. Но когда гематолог начинает рекомендовать антидепрессант на основании ссылок, простите, я - пас Доказательная медицина нужна как приложение к практике. То есть мне хорошо бы знать доказательную базу по психотропным препаратам. Но это уже отдельная тема. А профанировать специализацию, забрасывая ссылками - это несколько другое. И кичиться знанием доказательной базы - не честь для врача. Этого недостаточно, чтобы больной был вылечен. Если ты грамотный (то есть умеющий читать) врач - молодец. Только больного твоя начитанность и умение пользоваться поисковыми системами не греет, оно ему даже не светит. Поэтому хочу вернуть спор на практическую плоскость. У постели больного важно, что ты можешь сделать здесь и сейчас. А теоретические споры, в которых как раз и пригодится такая феноменальная осведомленность, больному неинтересны.
В условиях западной медицины часто приходится делать те или иные исследования с целью "доказательства" на тот случай, если больной вдруг надумает подать в суд. Внося записи в историю болезни, всегда стараешься держать в уме, что это всё может пойти на стол прокурора. Постоянно слышишь о том, что то на одного, то на другого подали в суд. Постепенно привыкаешь работать так, что бы в случае чего всегда можно было бы сослаться на тот или иной алгоритм и сто раз подумаешь перед тем, как поэкспериментировать или порекомендовать что-то из альтернативной медицины.
Мне думается, разделить медицинскую НАУКУ на западную и восточную не представляется возможным. Наука одна, у неё нет границ и национальности, она аполитична и беспристрастна. Нет таких патофизиологических механизмов, которые работали бы только в Польше или таких методов лечения, которые были бы эффективны только для жителей Техаса. Они могут быть там открыты или описаны, но как только были опубликованы и независимо подтверждены, они сразу становятся частью мировой науки. К примеру, в "лучшие" годы советской медицинской химии вклад российских ученых по химии пиримидинов (оцененный по количеству публикаций в реферируемых журналах) составлял 7.9%. СССР шел на пятом месте (и это очень хороший показатель). Это позволило создать школу, сильную школу, но при этом она была и есть часть мировой. И никому не пришло в голову называть её восточной. По моему мнению восточными могут быть только единоборства.Стремление научить врача правильно и быстро сориентироваться у постели больного и оказать максимально эффективную помощь каждому отдельно взятому больному, т.е. тот самый индивидуальный подход, также не является отличительной тенденцией российской школы. Просто сразу возникают вопросы: А как научить? Как обеспечить каждого больного квалифицированной помощью? Как представить резиденту или начинающему врачу ход мысли эксперта и его действия. Научить начинающих врачей ремеслу можно только путём предоставления четких схем и рекомендаций, которые составлены международными экспертами КОНСЕНСУАЛЬНО. Поверьте, индивидуальный подход присущ любому доктору со званием "expert in a field" на западе. И любой эксперт старается помочь начинающему врачу достичь такого же уровня, и здесь на помощь приходят рекомендации (основанные на ЕBM), следование которым помогают стать профессионалом и защищают больных от врачебного беспредела. Если же позволить молодому врачу набираться ума разума самостоятельно, то на карту ставится человеческая жизнь.Совсем недавно на РМС заглянул (и исчез) один профессор - яркий представитель "восточной школы". Он нам рассказал, что в их клинике была разработана уникальная схема лечения панкреонекрозa. Любому стороннику индивидуального подхода, нестандартности мышления, основанного на собственном клиническом опыте, его речь очень даже бы приглянулась. Работ профессора по данному методу через МedLine найти не удалось, но все же я нашел довольно подробный интернет-реферат. Представим на минуточку, что у работы не было проблем с дизайном и она поражает великолепным исполнением. При сравнении нового уникального метода со старым рутинным удалось снизить смертность аж на 7% (с 30% до 23%). Ну что же, достойный результат, только одно НО: В больнице города N., где работает профессор используются собственные подходы (индивидуально обоснованные для каждого больного) хирургического ведения больных с панкреонекрозoм, а про стандарты IAP (International Association of Pancreatology) там ничего не знают. A ведь следование этим стандартам в клиниках Европы и Америки позволило снизить смертность в среднем до 15% (а в некоторых клиниках аж до 5%). Сухая статистика немедленно убила всю уникальность и индивидуальность. Давайте честно признаемся - в какую больницу повезем родственника: в ту, где работает профессор, с индивидуальным подходом и смертностью в 23%, или в ту, где врачи знакомы с рекомендациями IAP, и смертность у них 5%?Создать правовую медицину можно только на основе EBM, благодаря которой возможна разработка международных стандартов. Стандарты постоянно обновляются и пересматриваются по мере появления новых данных (еvidence). Самосовершенствование, самокоррекция присущи научной медицине в той же мере как и любой другой науке
А вот что пишет по этому поводу (по поводу терминологии) Гордон Гайятт:"Весной 1990 г. я представил членам руководства медицинского факультета, многие из которых не разделяли наши взгляды, предложения по изменению программы обучения врачей новым принципам. Для обозначения нового подхода я предложил термин "научная медицина", покоробивший наших оппонентов неприкрытым намеком на то, что вся прочая медицина была "ненаучной". Я изменил название на "доказательную медицину", что не встретило возражений. В печати термин "доказательная медицина" впервые появился осенью 1990 г., когда вышел информационный бюллетень для поступающих в ординатуру по внутренним болезням в университете МакМастер. В этом документе говорилось: "При повседневном использовании методов диагностики лечения и прогнозирования ординаторы должны придерживаться просвещенного скептицизма. Такой подход, получивший название доказательной медицины, основан на концепции, которая изложена в руководстве "Клиническая эпидемиология". Он заключается в тщательном изучении актуальных научно обоснованных данных, оценке их достоверности и практической значимости. Врач должен уметь четко сформулировать клинический вопрос, осуществлять поиск ответа на него в медицинской литературе, проводить критическую оценку найденных фактов, определять возможность их использования при лечении конкретного больного и непосредственно применять найденные данные на практике."И далее:"Прошло не так много времени, и стало ясно, что принципы ДМ с одинаковым успехом могут применять в своей повседневной деятельности практически все медицинские работники (в том числе медицинские сестры, стоматологи, физиотерапевты, специалисты в области профессиональных заболеваний, мануальные терапевты, ортопеды и многие другие). Таким образом, наиболее правильно было бы говорить о "медицинской помощи, основанной на принципах доказательной медицины", поскольку этот термин включает в себя все аспекты ДМ, касающиеся практического использования научно обоснованных данных при лечении больного".А чтобы успокоить "противников ДМ" , хочу напомнить два фундаментальных принципа доказательной медицины, сформулированных международной рабочей группой по разработке и внедрению ДМ:1. Для принятия клинического решения недостаточно только доказательной информации.2. Достоверность данных, полученных в ходе различных исследований, различна.
Всегда, корга у нас идет клинический разбор, то вопросы задаются экспертам двух типов1. Что делать в реальной жизни2. Как отвечать на вопрос на бордахНа бордах для диагностики PE используется VQ, в реальной жизни - CT. На бордах для диагностики расслаивающей аневризмы используется TEE, в реальной жизни опять же CT. На бордах пациенту с головной болью CT не показано. В реальной жизни оно делается всем. На бордах пневмонию нужно лечить зитромаксом, в реальной жизни используется левофлоскацин. На бордах бронхит проходит сам, в реальной жизни назначаются антибиотики. На бордах перед тем, как сделать LP сканирование делать не нужно. В реальной жизни CT делается всегда перед LP (вероятность смерти пациента ведь очень низка, всего лишь 1/10000, но если тебе повезет - ты, что называется out навсегда). Таких примеров - тьма.
Ваши сомнения в отношении этичности рандомизации детей с сепсисом на две группы - одна получает лечение , признанное наилучшим в данный отрезок времени , вторая - это же наилучшее леченние + новое вещество ``не относится к собственно доказательной медицине - это проблема соответствия протокола исследования правилам GCP и международным конвенциям .Этичность протокола обсуждают этические комитеты страны . проводящей исследовнаие , и локальный этическуий комитет , состоящий в идеале далеко не только из врачей - туда входят священники , юристы и т.д. Исследователь должен представить веские доводы , доказывающие этичность именно представленого протокола .
А вот еще замечательный сюжет из книги "принципы клинической практики, основанной на доказанном":В больничном кафе старший ординатор, профессор-консультант, младший и старший врачи беседовали о доказательной медицине.— Доказательная медицина — это поистине революционный шаг вперед, — экзальтированно воскликнула ординатор и начала перечислять фундаментальные изменения, которые та привнесла в медицинскую практику.— Звучит убедительно, — отозвался профессор.— Постойте, — столь же горячо возразил младший врач и изложил иное мнение, заключающееся в том, что доказательная медицина всего лишь пополнила некоторыми методами традиционный арсенал врача.— Вы привели достаточно веские доводы, — заметил профессор.— Здесь что-то не так, — обратился старший врач к своему уважаемому коллеге, — высказанные мнения диаметрально противоположны. Одно из них должно быть ошибочным.Профессор внимательно посмотрел на озадаченного врача и с легкой улыбкой произнес:— Если задуматься, то и вы правы.Как подчеркивают сами авторы, объясняя этот придуманный (или уже непридуманный, а на ДК РМС? ) диалог: "мир в наши дни зачастую слишком сложен, чтобы согласиться с единственным суждением о том или ином явлении".
Проблема не в том нужна ли "доказательная медицина" как таковая. Проблема в том, какое место она должна занимать в современном мире. Медицина одна - подходы к познанию разные.1. То, что в понятии рядового врача называется "доказательной медициной" на самом деле является медициной "импирической" или если хотите МЕТАФИЗИЧЕСКОЙ. Именно метафизический подход в познании мира проповедуется ее приверженцами. Ма так много еще не знаем об организме человека и вероятно никогда не узнаем. "Мир не познаваем" - заявляют они. Это метко продемонстрировал доктор Гиляров на примере б-блокаторов при инфаркте миокарда. Препарат известен более 200 лет, просто кто-то догадался попробовать испольовать его при инфаркте и получил улучшение у части больных. После этого можно сколько угодно теоретизировать насчет механизмов действия, главного это не изменит - препарат работает.2. Медицина "бездоказательная" в понимании многих строится на знании патогенеза заболевания. Примеров тому множество Вспомните, какую революцию совершил Гливэк в лечении CML. Препарат, синтезированный под конкретное заболевание в лаборатории исходя из ТЕОРЕТИЧЕСКИХ предпосылок и знания механизма процесса таким же интузиастом как господин Зайцев, испытавая гонения и нападки со стороны фарм компаний. Результат - препарат, который помогает ВСЕМ и каждому с данным конкретным заболеванием (NNT =1). Абсолютно бессмысленно проверять эффективность такого препарата в клинических испытаниях, поэтому они и были остановлены ввиду очевидного преимущества. Второй пример - ингибиторы TNF - революция в ревматологии, препараты, которые уже являются средством первого выбора для RA. Тоже были синтезированы в лаборатории и помогают почти ВСЕМ.Так, что я предлагаю устранить термин "доказательная медицина" а ввести вместо него термин "метафизическая" или "импирическая" ну, на худой конец "статистическая" для того, чтобы не путать людей. Это и позволит развешить большинство споров. Если мы знаем почему даем препарат, как он действует, на что влияет - это доказательная медицина. Если нет - медицина становится "статистической". И обратите внимание, я не утверждаю, что она не нужна, это просто иной способ познания (Резерфорд против Максвела если хотите)
Ну что, можно сказать, что относительно терминологии стороны приходят к консенсусу. Однако с мнением Артемия насчет фармфирм я все же не согласен. Частная собственность есть частная собственность, но остается вопрос кто диктует "музыку". Т.е. насколько врач свободен в выборе того или иного средства терапии (даже подтвержденного исследованиями) или он превращается в статиста работающего под диктовку. Приведу пример. Один мой друг работал довольно долго в компании (название привожу т.к. он там уже не работает) Scoupe int. эта фирмочка занимается клиническими исследованиями по заказу крупных фармконтор в том числе и в России. Когда я задал ему вопрос о препарате с которым они работали (антибиотик из группы фторхинолонов) -это что, препарат лучший, чем то с чем его сравнивают? Он мне ответил- наша задача доказать, что он не хуже, а дальше фармбизнес позаботится о том чтобы он стал лучший. На рынке масса препаратов практически одинаковых, а в ординаторской у нас куча материалов, которые (рандомизировано и.т.д.) доказавают, что вот их-то препарат самый правильный.
Дискуссия подходит к концу , но , поскольку на мои вопросы и примеры , Алекс , Вами был дан абсолютно неадекватный ответ , я вернусь к своим ответам - Вы искажаете текст писем к ВАм - это нам всем мешает .Итак , DCCT и качество жизни ( и тесты ) .Уважаемый Алекс Наверно , Вы не знаете , что русские диабетологи очень активно пользуются теми же тестами ( валидизированными для русскоязычных пациентов ) . Я не отвечала Вам про тесты - я говорила о различии в биологическом подходе врача и подходе пациента к заболеванию -требование компенсации диабета осложняет жизнь сегодня , обещая более длинную жизнь без осложнений - а качество жизни было бы прекрасным , если бы можно было ,не имея глюкометра и не рассчитывая хлебные единицы , счастливо иметь нормальный сахар -т.е. быть здоровым .Эта проблема очень беспокоит врачей , в том числе и в нашей стране ( дисс. Е. Старостиной ) , и выход - в активном сотрудничестве врача и пациента - врач понимает не только биологическую составляющую лечения , пациент понимает не только формальные приказы врача , но и понимает , ради чего он выполняет то или иное назначение . Я уже писала про курсы Стено - могу про Ассаля и Швейцарию - слава Богу . пациент -ориентированная медицина - важная составная часть диабетологии .НО потрясное качество жизни с бутылкой и марихуаной при сахаре 15 ммоль\л , увы , достаточно быстро сменится его ухудшением при гемофтальме- так что этот довод вобще не при чем .И уж не обижайте норпролак и достинекс - они высокоэффективны - трубовалось узнать - они действительно имеют меньше побочных ? Они действительно более эффективны ?Или нужно было писать a la V.Z. - а Вы позвоните , а Вы узнайте - имярек этот препарат больше нравится ...А что касается слабых эффектов - гипрерполактинемическое бесплодие эффективно лечится парлодлом. Это сильный и явный эффект . Из этого не следует , что им должно лечиться все остальное - пришлось рандомизировать ,чтобы узнать - включать или не включать парлодел в схему лечения лиц с транзиторной гиперпролактинемий или вообще в спектр лечения лиц с идиопатическим бесплодием .А самое главное - вот . Скажите , а когда Вам лично в практической деятельности жутко мешал рекомендации \ исследования , проведенные по приличному дизайну , когда Вам лично в работе вредил проведеный кем-то метаанализ ?Еще очень важную вещь сказала Мария Михайловна - а мы как-то забыли и Алекс ломится в открытую дверь , говоря , что не нужно доказывать разницу между бета - блокерами и о старашных муках от заваленной рекламой ординаторской с восхвалением ожднотипных препаратов .Так ведь нас еще учили отцы основатели - как читать то , что написано ( внятно и четко про относительный и абсолютный риск , про умение сосчитать - эти 10 процентов снижения \ увеличения относительного риска - это сколько человек -то ... ) .Один из аспектов доказательной медицины - уметь ПРОЧЕСТЬ статью - и понять , что здесь заслуживает , а что не заслуживает внимания . Более того , уметь еще на первых этапах понять - а надо ли это вообще читать .А рандомизация для некоторых препаратов НЕ БУДЕТ проведена никогда , а для некоторых схем \ препаратов - хоть завтра в любой клинике сделайте .Так , ведение беременных с ДТЗ традиционно предпочитают проводить на пропициле (## некие теоретические предпосылки - очень шаткие ) , можно провести на мерказолиле ( ужастика с нарушением кожи работающие по 40 лет люди не видели ) - но как-то никому неохота связываться и рандомизировать - как привыкли , так и ведем .А вот посмотреть исходы подострого тироидита в зависимости от продолжительности приема глюкокортикоидов ( фиксированое время vs восстановление поглощения ох как надо бы - некогда , хотя вполне выполнимая работа и денег -то почти не надо ) .А отдать приказ - все на фундаменталку - гениальная идея . Только любопытно - а лекарства и другие методы лечения разве не из фундаментальных разработок появляются ? VEGF придумали просто так? _ Лептин и адипонектин сами позвонили , что они есть ?_
Не все так просто в отношении фарминдустрии.Действительно в России, насколько я помню, можно практически любое (за редким исключением) лекарство купить в аптеке без рецепта врача. Однако, например, в Израиле ситуация прямо противоположная - подавляющее большинство лекарств можно приобрести только по рецепту врача, на котором указан номер его врачебной лицензии.Так что решать нам, а не им.А мы не статисты.
Анна, вероятно, вы неправильно понимаете наше почитание икон. Мы ни в коем случае не считаем иконы богами и не служим им, и уже тем более, не воздаем им того поклонения, какое подобает воздавать только Богу. Что есть поклонение Богу? Это не просто наклонить голову или верхнюю часть тела, нет. Поклонение Богу--это вся наша христианская жизнь, проводимая в духе и истине, как и Иисус говорит, что настанут времена, когда истинные поклонники будут поклоняться Отцу в духе и истине. И ни в коем случае поклонение Богу не следует отождествлять со знаками почтительности--а именно наклонением головы и верхней части тела. Потому что и Авраам поклонялся народу, но это же не значит, что он народ признавал в качестве БогаИ когда Давид говорил "поклонюсь святому храму Твоему", он и не думал считать храм Богом, но воздавал почтение месту, освященному Присутствием Бога. И Моисей около неопалимой купины снял обувь с ног своих по прямому повелению Бога, потому что место, на котором он стоял, было землей святой, которая освятилась от Божиего присутствия, и поэтому к ней нужно было проявить почитание--снять обувь с ног своих.Что касается медного змия, то израильтяне считали его Богом и приносили ему каждение, которое, согласно Божьему повелению, они должны были приносить только Богу, и кроме того, кадить Богу в Ветхом Завете могли только священники(помните, как Бог наказал царя Озию за то, что он кадил Господу и что сказали священники: "Не тебе Озия, кадить Господу, это дело священников, сынов Аароновых"?) Т.е. те, кто кадил идолу Нехуштану, совершали двойное зло--с одной стороны, они воздавали божеские почести твари, т.е. приносили фимиам, предназначенный для Господа, изображению змеи, а с другой стороны, они совершали то же, за что Бог наказал Озию--самоуправно восхитили священническое достоинство. Естественно, что поэтому поступок Езекии угоден в очах Господа. Но не так ли поступали и благочестивые христианские цари и князья? Не так ли поступали святые Константин и Елена, благоверный Юстиниан, равноапостольный Владимир, уничтожавшие идолов и строившие христианские церкви?
Еще раз попытаюсь выразить свою мысль более кратко, потому, что рискую остаться непонятнеой.Какие ассоциации возникают у рядового врача когда он слышит словосочетание "доказательная медицина".1. Статистические испытания препаратов на больших группах пациентов2. Кто-то кому-то что-то пытается доказать, а он того не желает пониматьПовторюсь, что впечатление абсолютно НЕВЕРНОЕ. Как я уже сказал ВСЯ МЕДИЦИНА ДОЛЖНА БЫТЬ ДОКАЗАТЕЛЬНОЙ и нам удалось выяснить, что эти самые доказательва могут быть САМЫМИ РАЗНЫМИ.Причина этих неправильных ассоциаций, которые в том числе вешают распространению доказательной медицины:1. Ошибочная терминология. Доказательная медицина - типичный пример переоцененного утверждения.2. Давление фарм бизнеса, которое приводит к тому, что самые растпространенные и широкоцитируемые исследования (доказательсва) происходят именнои из больших статистических исследований. Все их любят, потому, что за них можно срубить деньгу с фармкомпании (один из немногих легальных доходов врачей)Поверьте, нет большего приверженца доказательной медицины (как альтернативе бездоказательной, основанной на мнении) чем я. Не нужно пытаться меня в этом убедить. Мне приходилось и планировать и проводить и публиковать и редактировать и считать и пересчитывать.В середине 90 мне приходилось очень много спорить с различными чиновниками в России, в том числе из минздрава. И вот, когда мне как мне казалось, удалось привлечь на сторону доказательной медицины - я понял свою ошибку. Люди, которые привыкли мыслить абсолютными категориями через два месяца приезжали в Швецию и, когда мои коллеги пытались объяснить им, что клинические испытания не являются ответом на все вопросы - мы встречались с волной критики в наш адрес.Легко быть сторонником доказательной медицины, труднее понять почему именно она нужна и что из себя представляет.Отсюда и мое стремление изменить термилогию.Извиняюсь за российских диабетологов. Быстро же они изменились, каких то 8 лет назад "стоимость одного QALY" привело моего профессора в ужас.Надеюсь, что данная дискуссия не оказалась бесполезной и позволила нам сторонникам доказательной медицины еще лучше понять, почему она нужна.ЗЫ: Кстати, а кокой должен быть размер групп в приведенном примере по блокеры для снижения вероятности ошибки первого рода меньше 5%. Может кто-нибудь посчитать?
Статистические метода не могут существовать без фундаментальных. Вспомним "Практика без теории слепа...".На вскидку приведу такой пример. Известно, что табачные компании довольно долго не признавали тот факт, что сигаретный дым вызывает рак легкого ссылаясь на фактор конфаундинга (confounding factors). Для того, чтобы не остаться непонятым поясню, что это такое.Фактов Б и фактор С имею сильную статистическую взаимосвязь. Такую статистическую взаимосвязь удалось продемонстрировать в многочисленных эпидемических исследованиях между курением и раком легкого. Представим себе наличие фактора А, который приводит к развитию факторов Б (зависимости от табака) и С (рака легкого). В этом случае фактор А описывается как конфаундинг. Не существует статистических методов исключить этот фактор, как бы точно не проводились исследования или оценка их результатов. На основании этого табачные компании и отрицали фактор того, что сигаретный дым вызавает рак до тех пор, пока при помощи фундаментальных лабораторных исследований не было продемонстрировано наличие в деме конкретных веществ (канцирогенов), способных в опытах приводить к дерепрессии конкретных геном, ответственных за пролиферацию и дифференцировку. Все споры отпали...
Предлагаю признать, что термин "доказательная медицина" придуман буржуазной наукой в целях торможения развития теории и практики отечественной медицины по заказу фарммафии, эксплуатирующей широкие массы трудщихся всего мира. Следует признать его вредительским и запретить его использование в средствах массовой информации и открытой печати.p.s. Александр, неужели Вы думаете, что табачные гиганты впрямь не верили во вред курения, пока не были обнаружены канцерогены? Чушь ведь. Все это, кстати, очень уморительно прописано в книге Buckley "Thank you for smoking" (вышла по-русски в ИЛ, "Здесь курят"). Кстати, интересный факт: Stanton Glantz, известный в России за книжку "Медико-биологическая статистика", теперь стал оголтелым антитабачным активистом и посмел сравнить вред курения с катастрофой 9-11. Напрашиваются догадки в стиле сами знаете кого, что EBM -- это всего лишь хитрая придумка антитабачной мафии: "EBM vs. Phillip Morris"
С огромным удовольствием читаю эту дискуссию. Спасибо огромное ее участникам, которым самим совершенно очевидно не хочется завершать этот интересный спор.Моя ремарка касается темы, паралельно затрагиваемой в этой дискуссии. В 1991 году я ездил по России с моим коллегой-немцем (изучали выраженность йодного дефицита). Еще тогда Райнер сказал мне: в любом, самом захудалом уголке мира, всегда можно встретить местного специалиста, окончившего Сорбонну, или Гарвард или иной престижный западный университет. Но не в России (тогда еще СССР). Из-за этого возникало и сегодня возникает много проблем и не только лингвистического толка.С тех пор прошло 13 лет. Сотни, а может и тысячи наших людей получили МВА на западе и вернулись домой. Получить приличное бизнес-образование можно и в России, в том числе со 100% обучением на иностранном языке. В медицине все осталось как прежде, если не ухудшилось. Даже в Американском медицинском центре в Москве (был там около года назад) нет врачей с американской подготовкой (только американский менеджмент).
Да .. С одной стороны , даже не возвращаясь в Российскую медицину , наши коллеги пытаются нам помогать - тратя время и силы в том числе на переписку на сервере и на советы больным .Знаю даже одного очень умного человека , сделавшего очень много для Российской тироидологии , работающего сейчас в ЮНИСЕФ и находящего время на дискуссии по иодированной соли ..Но в принципе вопрос очень правильный - что заведомо будет трудно сделать в России, получив медицинское образование в Европе \ США ?
<
